心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2022年第17期
問題索引:
一、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全病因。
二、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)。
三、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全X線和超聲心動圖檢查。
四、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥。
五、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全治療。
具體解答:
一、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全病因。
【解答】
1.瓣葉 ①風(fēng)濕性損害最為常見,占二尖瓣關(guān)閉不全的1/3;②二尖瓣脫垂;③感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉;④肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全;⑤先天性心臟病,心內(nèi)膜墊缺損常合并二尖瓣前葉裂,導(dǎo)致關(guān)閉不全。
2.瓣環(huán)擴大 ①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣環(huán)擴大而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全;②二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。
3.腱索 先天性或獲得性的腱索病變。
4.乳頭肌 乳頭肌缺血短暫,可出現(xiàn)短暫的二尖瓣關(guān)閉不全;乳頭肌壞死,產(chǎn)生永久性二尖瓣關(guān)閉不全,乳頭肌完全斷裂可發(fā)生嚴(yán)重致命的急性二尖瓣關(guān)閉不全。瓣葉穿孔、乳頭肌斷裂、創(chuàng)傷損傷二尖瓣結(jié)構(gòu)或人工瓣損壞等可發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
二、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)。
【解答】
(一)癥狀
1.急性 輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流很快發(fā)生急性左心衰竭,甚至發(fā)生急性肺水腫、心源性休克。
2.慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流有心排出量減少,首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力,活動耐力下降;肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。發(fā)展至晚期則出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn),包括腹脹、食欲減退、肝臟淤血腫大等。
(二)體征
1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全
(1)心尖搏動:呈高動力型,左心室增大時向左下移位。
(2)心音:風(fēng)濕性心臟病時瓣葉縮短,導(dǎo)致重度關(guān)閉不全時,第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時第一心音多正常。由于左心室射血時間縮短,主動脈瓣關(guān)閉提前,第二心音分裂增寬。嚴(yán)重反流時心尖區(qū)可聞及第三心音。
(3)心臟雜音:二尖瓣關(guān)閉不全的典型雜音為心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)性雜音,雜音強度≥3/6級,可伴有收縮期震顫。前葉異常時,雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常時,雜音則向心底部傳導(dǎo)。
2.急性二尖瓣關(guān)閉不全 心尖搏動為高動力型。第二心音肺動脈瓣成分亢進。非擴張的左心房強有力收縮所致心尖區(qū)第四心音??陕劶啊P募鈪^(qū)收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全的主要體征,可在心尖區(qū)聞及>3/6級的收縮期粗糙的吹風(fēng)性雜音,出現(xiàn)急性肺水腫時雙肺可聞及干、濕性啰音?!踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
三、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全X線和超聲心動圖檢查。
【解答】
1.X線檢查 輕度可無明顯異常。重度反流常見左心房、左心室增大,左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。晚期可見右心室增大,二尖瓣環(huán)鈣化可為鈣化陰影。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】
2.超聲心動圖 診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達100%,可半定量反流程度。
四、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥。
心房顫動可見于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者;感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見;心力衰竭在急性者早期出現(xiàn),慢性者晚期發(fā)生。栓塞較二尖瓣狹窄少見。
五、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全治療。
(一)內(nèi)科治療
1.急性 內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓,增加心排出量。動脈擴張劑可減低體循環(huán)血流阻力,故能提高主動脈輸出量。如已發(fā)生低血壓,不宜使用,可行主動脈球囊反搏。
2.慢性 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療,但應(yīng)定期隨訪,重點預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀且為竇性心律的二尖瓣關(guān)閉不全患者,若無左心房和左心室的擴張及肺動脈高壓,其運動不受限制。已有癥狀的二尖瓣反流,ACEI已證明能減低左心室容積,緩解癥狀。如合并房顫,應(yīng)長期抗凝治療,INR目標(biāo)值同二尖瓣狹窄。
(二)手術(shù)治療
(1)急性:在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上,采取緊急或擇期手術(shù)治療。
(2)慢性:手術(shù)適應(yīng)證:①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ級;②心功能NYHAⅡ級伴心臟增大,左室收縮末期容量指數(shù)(LVESVI)>30ml/m2;③重度二尖瓣關(guān)閉不全,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低,左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大,LVESVI高達60ml/m2,雖無癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療。
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