心血管主治醫(yī)師考試的相關(guān)專業(yè)知識與其他亞專業(yè)的考試大綱要求是一致的今天介紹一個病毒性肝炎的考點。

問題索引：

1.病毒性肝炎臨床表現(xiàn)。

2.病毒性肝炎的病毒學(xué)指標(biāo)。

具體解答：

1.病毒性肝炎臨床表現(xiàn)。

潛伏期：甲肝平均30天（15～45天），乙肝平均70天（38～180天），丙肝平均50天（15～150天），丁肝可能與乙肝相似，戊肝平均40天（10～70天）。

（一）急性肝炎 包括急性黃疸型肝炎和無黃疸型肝炎。

1.急性黃疸型肝炎 臨床分為以下三期，總病程2～4個月。

（1）黃疸前期：甲、戊型肝炎起病較急，約80%有發(fā)熱伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相對較緩，僅少數(shù)有發(fā)熱。主要有全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等，肝功能改變?yōu)锳ST、ALT升高，本期持續(xù)5～7天。

（2）黃疸期:尿黃加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1～3周內(nèi)黃疸達高峰。部分患者有一過性糞色變淺、皮膚瘙癢、心動徐緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。肝大，質(zhì)軟、邊緣銳利，有壓痛及叩痛。部分病例有輕度脾大。肝功能檢查示ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性，本期持續(xù)2～6周。

（3）恢復(fù)期:癥狀逐漸消失，黃疸消退，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常，本期持續(xù)1～2個月。

2.急性無黃疸型肝炎 除無黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似。無黃疸型發(fā)病率遠高于黃疸型。無黃疸型通常起病較緩慢，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為全身乏力、食欲下降、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、肝大、有輕壓痛及叩痛等?；謴?fù)較快，病程多在3個月內(nèi)。有些病例無明顯癥狀，易被忽視。

（二）慢性肝炎

1.輕度 病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠欠佳、肝區(qū)稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征闕如。肝功能指標(biāo)僅1項或2項輕度異常。

2.中度 癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。

3.重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲減退、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。

（三）重型肝炎（肝衰竭）

1.急性重型肝炎（急性肝衰竭） 又稱暴發(fā)性肝炎，起病急，發(fā)病14天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀（按Ⅴ度分，肝性腦病Ⅱ度以上）、肝臟進行性縮小，黃疸急劇加深、消化道癥狀明顯加重。凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者。發(fā)病多有誘因。本型病死率高，病程不超過3周。

2.亞急性重型肝炎（亞急性肝衰竭） 又稱急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15天至26周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，黃疸迅速上升，消化道癥狀加重，重度腹脹或腹水，肝臟無明顯縮小。本型病程較長，常超過3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。

3.慢加急性重型肝炎（慢加急性肝衰竭） 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性或亞急性肝功能失代償。

4.慢性重型肝炎（慢性肝衰竭） 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

2.病毒性肝炎的病毒學(xué)指標(biāo)。

（1）甲型肝炎：抗HAV IgM陽性；糞便中檢出HAV顆?；蚩乖騂AV RNA。

（2）乙型肝炎：急性乙型肝炎現(xiàn)已少見。慢性HBV感染可分為：

1）慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA陽性。①HBeAg陽性慢性乙型肝炎：HBeAg陽性，抗HBe陰性；②HBeAg陰性慢性乙型肝炎：HBeAg持續(xù)陰性，抗HBe陽性或陰性。

2）HBV攜帶者：①慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常或輕度異常。②非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗HBe陽性或陰性，HBV DNA檢測不到或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，肝組織學(xué)檢查顯示Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）＜4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。③隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性?；颊呖砂檠蹇笻Bs、抗HBe和（或）抗HBe陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

（3）丙型肝炎抗 HCV IgM和（或）IgG陽性，HCV RNA陽性，可診斷為丙型肝炎。

（4）丁型肝炎 有現(xiàn)癥HBV感染，同時血清HDV Ag或抗HDV IgM或滴度抗HDV IgG或HDV RNA陽性，或肝內(nèi)HDV Ag或HDV RNA陽性?？稍\斷為丁型肝炎。低滴度抗HDV IgG有可能為過去感染。不具備臨床表現(xiàn)，僅血清HBsAg和HDV血清標(biāo)記物陽性時，可診斷為無癥狀HDV攜帶者。

（5）戊型肝炎 急性肝炎患者抗HEV IgG高滴度，或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至陰轉(zhuǎn)，或血HEVRNA陽性，或糞便HEV RNA陽性或檢出HEV顆粒，診斷為戊型肝炎?？笻EV IgM陽性可作為診斷參考，但需排除假陽性。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2022年第46期