心律失常是指由于心臟激動的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變，是臨床最常見的心血管表現(xiàn)之一。心律失常患者的臨床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶于查體時被發(fā)現(xiàn)，嚴重的可以危及患者生命。

問題索引：

1.竇性心動過速與竇性心動過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療分別是什么？

2.房顫患者如何治療？

具體解答：

1.竇性心動過速與竇性心動過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療分別是什么？

竇性心動過速：

1.臨床表現(xiàn) 生理性竇性心動過速常無癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因

癥狀外，可有心悸、乏力等不適，嚴重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全等。

2.心電圖

（1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4……V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

（2）心率＞100次/min。

（3）PR間期及QT時限都相應(yīng)縮短。

（4）可伴有繼發(fā)性ST段壓低和T波振幅變低。

3.治療 無癥狀性竇性心動過速一般無須治療；有癥狀者應(yīng)進行病因治療和去除誘因，癥狀嚴重者可應(yīng)用β受體拮抗劑，有應(yīng)用禁忌者可選用維拉帕米和地爾硫?。對于癥狀嚴重且藥物治療無效的不適宜性竇性心動過速（排除繼發(fā)性因素情況下，靜息或輕微活動后心率持續(xù)＞100次/min），可考慮竇房結(jié)導(dǎo)管消融治療。

竇性心動過緩：

1.臨床表現(xiàn) 生理性竇性心動過緩常無癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因相關(guān)癥狀外，可有心悸、乏力等不適，嚴重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全、低血壓，甚至休克等。

2.心電圖

（1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。

（2）心率＜60次/min。

（3）常伴有竇性心律不齊：同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異＞0.12秒。

3.治療 無癥狀性竇性心動過緩一般無須治療，有癥狀者應(yīng)進行病因治療和去除誘因，必要時可酌情選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物治療。

2.房顫患者如何治療？

治療原則主要為抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、控制心室率。

1.轉(zhuǎn)復(fù)竇律

（1）抗凝：房顫復(fù)律時的抗凝遵守“前三后四”的華法林抗凝模式，即復(fù)律前應(yīng)用華法林3周，使凝血酶原時間的國際標準化率（INR）達到2～3，轉(zhuǎn)復(fù)成功后再持續(xù)應(yīng)用4周。但具有以下情況者，在應(yīng)用肝素后可直接進行復(fù)律：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②血流動力學(xué)穩(wěn)定但持續(xù)時間＜48小時或經(jīng)食道超聲未見心房血栓。

（2）復(fù)律：分為電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)可選用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特和維納卡蘭，有器質(zhì)性心臟病者慎用Ic類藥物。有以下情況的應(yīng)盡快行電轉(zhuǎn)復(fù)：①心室率過快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀，且藥物治療無效；②伴預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)心室率過快或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。洋地黃中毒者禁用電轉(zhuǎn)復(fù)。如選用電轉(zhuǎn)復(fù)，則可在充分抗凝或除外心臟血栓的情況下于復(fù)律前幾天開始用抗心律失常藥物，如氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛爾，從而提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率、防止復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)。

（3）導(dǎo)管消融：對于癥狀反復(fù)發(fā)作，并且抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者，可行心導(dǎo)管消融治療。

（4）外科消融：對有癥狀的房顫患者，在進行心臟外科手術(shù)時可考慮行外科消融治療。

2.維持竇律：可使用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、決奈達隆、伊布利特、多非利特和索他洛爾等抗心律失常藥物。

3.控制心室率：主要使用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）和洋地黃類藥物。單藥治療心室率控制不滿意時，可聯(lián)合應(yīng)用。在房顫急性期，心室率控制在80～100次/min。對于無器質(zhì)性心臟病患者，心室率控制目標為＜110次/min。合并器質(zhì)性心臟病的心房顫動患者，根據(jù)患者具體情況而定。對于反復(fù)發(fā)生快速心室率的房顫并伴有嚴重癥狀者，藥物、導(dǎo)管消融以及外科消融治療均無效時，可考慮行房室結(jié)消融并植入心室起搏器。心室率較慢的心房顫動患者，最長RR間期＞5秒或有顯著癥狀者，可考慮起搏器治療。

4.抗凝：CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)是目前最新的臨床抗凝治療評估工具，其將卒中危險因素分為主要危險因素：年齡≥75歲和卒中/TIA/血栓栓塞病史；次要危險因素：充血性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、糖尿病、血管疾病（心肌梗死、主動脈斑塊和外周動脈疾?。?、年齡65～74歲和女性，抗凝治療方法根據(jù)危險因素進行選擇。值得注意的是，該評分系統(tǒng)針對的是非瓣膜性房顫，對于瓣膜性房顫，其本身就是卒中的高危因素，必須進行積極的抗凝治療。對于無器質(zhì)性心臟病，年齡＜65歲的孤立性房顫發(fā)生卒中的危險性很低，通常不需要抗凝治療?？诜鼓幬锸走x華法林，華法林治療時以INR2～3為目標調(diào)整劑量。瓣膜置換術(shù)后的房顫患者INR應(yīng)至少為2.5，但對高齡患者適宜的INR為1.6～2.5。新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯、Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班，這些藥物不需監(jiān)測凝血功能，預(yù)防卒中的作用和華法林相當(dāng)，并且具有更好的安全性和方便性，對多數(shù)房顫患者可考慮應(yīng)用新型抗凝藥替代華法林。由于大多數(shù)心房血栓存在于左心耳，對于無法長期進行口服抗凝治療的卒中高?；颊撸煽紤]行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2022年第49期