今天介紹的主題是二尖瓣關(guān)閉不全也是非常重要的考點(diǎn)，僅次于二尖瓣狹窄，需要掌握。

問題索引：

二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療。

具體解答：

二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療。

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.急性 輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至發(fā)生急性肺[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]水腫、心源性休克。

2.慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，活動(dòng)耐力下降；肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。發(fā)展至晚期則出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，包括腹脹、食欲減退、肝臟淤血腫大等。

（二）體征

1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全

（1）心尖搏動(dòng)：呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)向左下移位。

（2）心音：風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度關(guān)閉不全時(shí)，第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)第一心音多正常。由于左心室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前，第二心音分裂增寬。嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及第三心音。

（3）心臟雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的典型雜音為心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)性雜音，雜音強(qiáng)度＞3/6級(jí)，可伴有收縮期震顫。前葉異常時(shí)，雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常時(shí)，雜音則向心底部傳導(dǎo)。

2.急性二尖瓣關(guān)閉不全 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。非擴(kuò)張的左心房強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)第四心音?？陕劶?。心尖區(qū)收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全的主要體征，可在心尖區(qū)聞及＞3/6級(jí)的收縮期粗糙的吹風(fēng)性雜音，出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)雙肺可聞及干、濕性啰音。

并發(fā)癥

心房顫動(dòng)可見于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者；感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見，心力衰竭在急性者早[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生。栓塞較二尖瓣狹窄少見。

治療

（一）內(nèi)科治療

1.急性 內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。動(dòng)脈擴(kuò)張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動(dòng)脈輸出量。如已發(fā)生低血壓，不宜使用，可行主動(dòng)脈球囊反搏。

2.慢性 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪，重點(diǎn)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀且為竇性心律的二尖瓣關(guān)閉不全患者，若無左心房和左心室的擴(kuò)張及肺動(dòng)脈高壓，其運(yùn)動(dòng)不受限制。已有癥狀的二尖瓣反流，ACEI已證明能減低左心室容積，緩[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]解癥狀。如合并房顫，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，INR目標(biāo)值同二尖瓣狹窄。

（二）手術(shù)治療

1.急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)治療。

2.慢性：手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí)；②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟增大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）＞30ml/m2；③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達(dá)60ml/m2，雖無癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2023年第19期