心臟電復(fù)律的適應(yīng)證非常廣泛尤其對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)障礙者；心臟驟停與猝死又有哪些區(qū)別，本期答疑周刊將詳細(xì)對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題進(jìn)行描述。

問(wèn)題索引：

1.心臟電復(fù)律的機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥？

2.心臟驟停和心臟性猝死的定義、臨床表現(xiàn)和急救措施？

具體解答：

1.心臟電復(fù)律的機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥？

（一）機(jī)制 以瞬間高壓強(qiáng)電流在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接作用于心臟，使所有心肌纖維同時(shí)除極，包括各類(lèi)異位心律也同時(shí)除極，此后心臟內(nèi)起搏自律性最高的竇房結(jié)重新控制心搏， 即心律轉(zhuǎn)為竇性。

（二）適應(yīng)證

1.心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)應(yīng)首選。

2.各類(lèi)首先經(jīng)藥物治療無(wú)效的異位快速性心律失常，包括室性和室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。

3.伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性和室上性心動(dòng)過(guò)速；性質(zhì)不明或伴有預(yù)激綜合征的異位快速性心律失常。

（三）禁忌證

1.病程久長(zhǎng)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者（持續(xù)時(shí)間1年以上）。

2.心臟明顯增大（尤以左心房擴(kuò)大）者的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。

3.心腔內(nèi)存有血栓（尤以左心房?jī)?nèi)血栓形成）者的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。

4.伴有高度或完全房室傳[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)者。

5.伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位快速性心律失常，包括室上性和室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。

6.伴有洋地黃中毒的各類(lèi)異位快速性心律失常。

7.病人處于低血鉀狀態(tài)時(shí)。

（四）并發(fā)癥

1.各類(lèi)心律失常，包括心臟停搏。

2.血壓下降（低血壓）、發(fā)熱、血清心肌酶增高。

3.外周動(dòng)脈栓塞，包括腦栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等。

4.肺水腫（偶發(fā)）。

5.局部皮膚紅斑、疼痛。

2.簡(jiǎn)述心臟驟停和心臟性猝死的定義、臨床表現(xiàn)和急救措施？

一、定義

心臟驟停：指心臟射血功能的突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)為快速型室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失常或心室停頓，較少見(jiàn)的為無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。

心臟性猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]由心臟原因引起的自然死亡。

二、臨床表現(xiàn)

心臟性猝死的臨床經(jīng)過(guò)可分四個(gè)時(shí)期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。

1.前驅(qū)期 在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)。

2.終末事件期 指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。心臟性猝死所定義的1小時(shí)，實(shí)質(zhì)上是指終末事件期的時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)。

3.心臟驟停 心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識(shí)突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。

4.生物學(xué)死亡 從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間。

三、心電圖表現(xiàn)

通常表現(xiàn)為4種形式：①心室顫動(dòng)：系非創(chuàng)傷性心臟驟?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的心律失常；②室性心動(dòng)過(guò)速；③心臟停搏；④無(wú)脈電活動(dòng)。

心肺復(fù)蘇又分初級(jí)心肺復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇。可按照以下順序進(jìn)行：

（一）識(shí)別心臟驟停 ①意識(shí)消失；②頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。

早而可靠的確立心臟驟停的臨床征象是：意識(shí)突然喪失伴以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

（二）呼救 在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，緊急通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。

（三）初級(jí)心肺復(fù)蘇 即基礎(chǔ)生命活動(dòng)的支持。

1.胸外按壓和早期除顫 強(qiáng)調(diào)胸外按壓在CPR中最重要，與搶救成功率息息相關(guān)，高品質(zhì)CPR可明顯提高存活率；心臟體外電除顫是最有效的糾正室速、室顫的方法，條件具備后應(yīng)及早實(shí)施。

2.開(kāi)放氣道 保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步。

3.人工呼吸 開(kāi)放氣道后首先給予2次人工呼吸，建議按壓通氣比例為30： 2。氣管內(nèi)插管是建立人工氣道的最好方法。

高品質(zhì)CPR要點(diǎn)：①以100～120次/分的速率實(shí)施胸外按壓。②按壓深度至少達(dá)為5～6cm。③每次按壓后讓胸部完全回彈。④盡可能減少按壓中斷。⑤避免過(guò)度通氣。

（四）高級(jí)心肺復(fù)蘇 即高級(jí)生命支持（ALS），是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運(yùn)循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù) 心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)。患者發(fā)生心臟驟停，出現(xiàn)無(wú)脈室速、室顫，搶救流程相同；出現(xiàn)無(wú)脈電活動(dòng)、心臟停搏時(shí)，搶救流程相同。

1.通氣與氧供 如果患者自主呼吸沒(méi)有恢復(fù)可嘗試盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥和充分排出二氧化碳。

2.電除顫 心臟驟停時(shí)最常見(jiàn)的心律失常是心室顫動(dòng)。終止室顫最有效的方法是電除顫。采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，使用單項(xiàng)波電除顫應(yīng)選擇360J。一次電擊后應(yīng)繼續(xù)CPR，5個(gè)周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。

起搏治療：對(duì)心臟驟停者不推薦使用起搏治療，對(duì)有癥狀心動(dòng)過(guò)緩者考慮起搏治療。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時(shí)，應(yīng)立即施行起搏治療。如患者對(duì)經(jīng)皮起搏沒(méi)有反應(yīng)，需要經(jīng)靜脈起搏治療。

3.藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)通靜脈通道。周?chē)o脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無(wú)法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。

腎上腺素是CPR的首選藥物。用于電擊無(wú)效的室顫及無(wú)脈室速、心臟停搏或無(wú)脈性電生理活動(dòng)。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5分鐘重復(fù)1次。

心臟驟?；驈?fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥者可適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，應(yīng)避免產(chǎn)生堿中毒。

給予數(shù)次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫或無(wú)脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物胺碘酮、利多卡因。

對(duì)一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速及難治性心室顫動(dòng)，可試用靜脈β受體拮抗劑。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動(dòng)過(guò)緩和藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)室速。當(dāng)室顫或無(wú)脈室速與長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)時(shí)，應(yīng)用硫酸鎂稀釋后推注。

緩慢性心律失常處理不同于心臟驟停。若存在明顯癥狀，可應(yīng)用阿托品、腎上腺素、多巴胺治療，必要時(shí)行經(jīng)皮起搏治療或者經(jīng)靜脈起搏治療。上述治療的同時(shí)應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過(guò)量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。

患者出現(xiàn)快速型心律失常，但未發(fā)生心臟驟停，若同時(shí)存在明顯癥狀，應(yīng)積極行同步電復(fù)律治療，若患者不合并不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)臨床表現(xiàn)，可先嘗試先給予抗心律失常藥物治療。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2023年第23期