亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟瓣膜病，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等心臟病的基礎(chǔ)上，原無(wú)心臟病者也可發(fā)生。病原體主要為細(xì)菌，其次為真菌、立克次體、衣原體及病毒。主要表現(xiàn)為低中度發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、乏力、盜汗、肝脾腫大、杵狀指，可出現(xiàn)血管栓塞現(xiàn)象，青壯年患者較多。

問題索引：

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎診斷包括什么？

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)該怎樣治療？

三、急性感染性心內(nèi)膜炎常見致病微生物有什么？

四、急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制有什么？

五、急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥有什么？

六、急性感染性心內(nèi)膜炎診斷、鑒別診斷及預(yù)后是怎樣的？

具體解答：

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎診斷包括什么？

陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者發(fā)現(xiàn)周圍體征（瘀點(diǎn)、線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)和杵狀指）提示本病存在，超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)該怎樣治療？

1.抗微生物藥物治療 為最重要的治療措施。用藥原則為：①早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療；②足量用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長(zhǎng)療程，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

當(dāng)β內(nèi)酰胺類抗生素需要合并氨基糖苷類時(shí)都選擇慶大霉素，然而，在我國(guó)慶大霉素發(fā)生耐藥率高，而且慶大霉素腎毒性大，故多選用阿米卡星替代。

2.外科治療 有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥或抗生素治療無(wú)效的患者應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。

如果二尖瓣贅生物＞10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時(shí)應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。右心系統(tǒng)IE預(yù)后較好。復(fù)發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞后三尖瓣贅生物＞20mm時(shí)，必須手術(shù)治療?！踞t(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】

三、急性感染性心內(nèi)膜炎常見致病微生物有什么？

急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。

四、急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制有什么？

發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累。

五、急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥有什么？

1.心臟 急性患者發(fā)生化膿性心包炎，但發(fā)生率低。

2.遷移性膿腫 多見急性患者，亞急性者少見，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

3.神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：①中毒性腦病，可有腦膜刺激征；②腦膿腫；③化膿性腦膜炎，不常見。

六、急性感染性心內(nèi)膜炎診斷、鑒別診斷及預(yù)后是怎樣的？

急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥鑒別。

未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡。死亡原因?yàn)樾牧λソ?、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。除耐藥的革蘭陰性桿菌和真菌所致的心內(nèi)膜炎者外，大多數(shù)患者可獲細(xì)菌學(xué)治愈。但本病的近期和遠(yuǎn)期病死率仍較高，治愈后的5年存活率僅60%～70%。10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第4期