感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，伴贅生物形成。有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。

問題索引：

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥有哪些？

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的如何診斷？

具體解答：

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥有哪些？

（一）發(fā)病機(jī)制

1.血流動力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動脈縮窄。

2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。

3.短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時性菌血癥；口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥；葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

4.細(xì)菌感染無菌性贅生物 取決于：①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量，后者與創(chuàng)傷、感染嚴(yán)重程度和寄居皮膚黏膜處細(xì)菌的數(shù)量有關(guān)；②細(xì)菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會頻繁，黏附性強(qiáng)，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]的最常見致病菌；而大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血癥常見，但極少致心內(nèi)膜炎。

細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)所。

（二）并發(fā)癥

1.心臟 ①心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致。②心肌膿腫常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，可穿破導(dǎo)致化膿性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見。④化膿性心包炎不多見，主要發(fā)生于急性患者。⑤心肌炎。

2.細(xì)菌性動脈瘤 占3%～5%，多見于亞急性者。

3.遷移性膿腫 多見于急性患者，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

4.神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：①腦栓塞占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累；②腦細(xì)菌性動脈瘤，除非破裂出血，多無癥狀；③腦出血，由腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂所致；④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎，不常見；后三種情況主要見于急性患者，尤其金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

5.腎臟 大多數(shù)有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性患者；②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭），常見于亞急性患者；③腎膿腫不多見。

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的如何診斷？

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者發(fā)現(xiàn)周圍體征（淤點(diǎn)、線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)和杵狀指）提示本病存在，超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第34期