心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)有什么？

二、【問(wèn)題】二尖瓣狹窄會(huì)引起什么并發(fā)癥？

三、【問(wèn)題】如何治療二尖瓣狹窄？

具體解答：

二、【問(wèn)題】二尖瓣狹窄會(huì)引起什么并發(fā)癥？

1.心房顫動(dòng) 房顫為二尖瓣狹窄最常見(jiàn)的心律失常，也是相對(duì)早期的常見(jiàn)并發(fā)癥。

2.急性肺水腫 為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。

3.血栓栓塞 20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見(jiàn)，約占2/3.來(lái)源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭 為晚期常見(jiàn)并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可有難治性腹水。

5.感染性心內(nèi)膜炎 單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見(jiàn)，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動(dòng)患者更少發(fā)生。

6.肺部感染 本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭。

三、【問(wèn)題】如何治療二尖瓣狹窄？

（一）一般治療

1.有風(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。特別重要的是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)U，每月肌注1次。

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無(wú)癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查。

4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。

（二）并發(fā)癥的處理

1.大量咯血 應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。

2.急性肺水腫 處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應(yīng)注意：①避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主、減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥物，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類(lèi)藥物；②正性肌力藥物對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射毛花苷C.

3.心房顫動(dòng) 治療目的為控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。

（1）急性發(fā)作伴快速心室率，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可先靜脈注射毛花苷C，聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫？、維拉帕米；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律，如復(fù)律失敗，應(yīng)盡快用藥減慢心室率。

（2）慢性心房顫動(dòng)：①如心房顫動(dòng)病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無(wú)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。②如患者不宜復(fù)律、或復(fù)律失敗、或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快，則可口服β受體拮抗劑。③如無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期服用華法林，預(yù)防血栓栓塞。

4.預(yù)防栓塞 若無(wú)禁忌，無(wú)論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，均應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林抗凝，達(dá)到2.5～3.0的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以預(yù)防血栓形成及栓塞時(shí)間發(fā)生。

（三）手術(shù)治療 當(dāng)二尖瓣口有效面積＜1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄。如肺動(dòng)脈高壓明顯，即使癥狀輕，也應(yīng)及早干預(yù)。

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

2.二尖瓣分離術(shù) 有閉式和直視式兩種。

3.人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為：①?lài)?yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者；②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

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