內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第16期：

問題索引：

一、【問題】急性胰腺炎的病因和發(fā)病機制？

二、【問題】急性胰腺炎的病理？

三、【問題】急性胰腺炎的臨床表現和分型、并發(fā)癥？

四、【問題】急性胰腺炎的實驗室和其他檢查？

具體解答：

二、【問題】急性胰腺炎的病理？

【解答】病理（一）急性胰腺炎1.急性水腫型  較多見，病變可累及部分或整個胰腺，以尾部為多見。胰腺腫大、充血、水腫和炎癥細胞浸潤，可有輕微的局部壞死。

2.急性出血壞死型  相對較少，胰腺內有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細胞浸潤。

（二）重癥急性胰腺炎  由于炎癥波及全身，可有其他臟器如小腸、肺、肝、腎等臟器的炎癥病理改變；由于胰腺大量炎性滲出，常有胸、腹水等。

三、【問題】急性胰腺炎的臨床表現和分型、并發(fā)癥？

【解答】臨床表現和分型、并發(fā)癥（一）輕癥急性胰腺炎（MAP）  急性腹痛，常較劇烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射?；颊卟〕蹩砂橛袗盒?、嘔吐，輕度發(fā)熱。常見體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。

（二）重癥急性胰腺炎（SAP）  在上述癥狀基礎上，腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，可陸續(xù)出現癥狀、體征及胰腺局部并發(fā)癥。

（三）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）  臨床表現介于MAP與SAP之間，在常規(guī)治療基礎上器官衰竭多在48小時內恢復，恢復期出現胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。

（四）胰腺局部并發(fā)癥1.胰瘺  急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天，即為胰瘺。胰內瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰液經腹腔引流管或切口流出體表，為胰外瘺。

胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構成的囊壁缺乏上皮，囊內無菌生長，含有胰酶。一般假性囊腫＜5cm時，6周內約50%可自行吸收。

2.胰腺膿腫  胰腺內、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫。患者常有發(fā)熱、腹痛、消瘦及營養(yǎng)不良癥狀。

3.左側門靜脈高壓  胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血。

四、【問題】急性胰腺炎的實驗室和其他檢查？

【解答】實驗室和其他檢查（一）診斷急性胰腺炎的重要標志物1.淀粉酶  急性胰腺炎時，血清淀粉酶于起病后2～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。由于唾液腺也可產生淀粉酶，當患者無急腹癥而有血淀粉酶升高時，應考慮其來源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊腫中的淀粉酶常明顯升高。

2.脂肪酶  血清脂肪酶于起病后24～72小時開始升高，持續(xù)7～10天，其敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。

膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時，上述兩種胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關聯，部分患者的兩種胰酶可不升高。

（二）了解胰腺等臟器形態(tài)改變1.腹部超聲  是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學檢查。

2.腹部CT  平掃有助于確定有無胰腺炎，胰周炎性改變及胸、腹腔積液；增強CT有助于確定胰腺壞死程度，一般應在起病1周左右進行。

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