心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第22期：

問題索引：

共用題干：

患者男，18歲，因“反復心悸、呼吸困難1月余”入院。發(fā)病前有受涼史，曾在當地醫(yī)院診斷為“急性病毒性心肌炎”，但治療療效不佳。既往史無特殊。入院查體：T 36.8℃，P 76次/min，R 26次/min，BP 82/62mmHg；神清，精神欠佳，雙肺呼吸音清，心界左下擴大，P 76次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，肝右肋下3指。雙下肢無水腫。

一、【問題】入院時為明確診斷，除心電圖、胸部X線片和常規(guī)實驗室檢查項目外，還應進行的檢查包括？

二、【問題】入院后患者腸病毒基因和血清抗ANT抗體、抗β1-受體抗體均為陽性。心臟彩色超聲提示：全心擴大，LVEDD 67 mm，LVEF 30%，左心室壁運動彌漫性減弱，二、三尖瓣中度關閉不全。針對其病因的治療措施包括？

三、【問題】經治療，患者癥狀一度好轉，但后仍有反復發(fā)作，夜間常難以平臥，納差，雙下肢水腫。2個月后復查心臟彩色超聲顯示：LVEDD 7.2mm，LVEF 27%.患者目前診斷為？

四、【問題】患者自發(fā)病以來多次檢查肝、腎功能均正常，ECG顯示為竇性心律、肢導聯低電壓、V1～V6導聯R波遞增不良、T波低平或倒置。雖積極配合治療，但日?；顒尤悦黠@受限。目前最需考慮的進一步治療手段為？

具體解答：

患者男，18歲，因“反復心悸、呼吸困難1月余”入院。發(fā)病前有受涼史，曾在當地醫(yī)院診斷為“急性病毒性心肌炎”，但治療療效不佳。既往史無特殊。入院查體：T 36.8℃，P 76次/min，R 26次/min，BP 82/62mmHg；神清，精神欠佳，雙肺呼吸音清，心界左下擴大，P 76次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，肝右肋下3指。雙下肢無水腫。

一、【問題】入院時為明確診斷，除心電圖、胸部X線片和常規(guī)實驗室檢查項目外，還應進行的檢查包括？

A.冠狀動脈造影B.心臟彩色超聲心動圖C.心肌酶＋TnI D.肝炎全套E.抗心肌抗體F.病毒學檢測。

【解答】病毒感染1～3周后出現心臟臨床表現，心電圖改變和心肌損傷標志物異常，病毒抗體陽性或分離出病毒，支持病毒性心肌炎診斷。超聲心動圖：輕癥患者可正常，重癥可見心臟擴大，室壁節(jié)段性或彌漫性運動減弱。若伴有心肌心包炎，可見心包積液征、心室收縮功能降低。故選BCEF.

二、【問題】入院后患者腸病毒基因和血清抗ANT抗體、抗β1-受體抗體均為陽性。心臟彩色超聲提示：全心擴大，LVEDD 67 mm，LVEF 30%，左心室壁運動彌漫性減弱，二、三尖瓣中度關閉不全。針對其病因的治療措施包括？

A.三磷酸腺苷B.ACEI類藥C.間斷應用利尿劑D.抗血小板聚集E.β-受體阻滯劑F.地爾硫卓類鈣通道阻滯劑G.輔酶A

【解答】選AEG，病毒性心肌炎患者，有抗ANT抗體者約占1/4；抗β1腎上腺素能受體抗體可能參與病毒性心肌炎的發(fā)病過程，抗β1-受體抗體陽性，應用β受體阻滯劑可獲益。目前病毒性心肌炎尚無特異性治療，主張應用促進心肌代謝的藥物如三磷酸腺苷、輔酶A、環(huán)化腺苷酸等。

三、【問題】經治療，患者癥狀一度好轉，但后仍有反復發(fā)作，夜間常難以平臥，納差，雙下肢水腫。2個月后復查心臟彩色超聲顯示：LVEDD 7.2mm，LVEF 27%.患者目前診斷為？

A.急性病毒性心肌炎B.急性重癥病毒性心肌炎C.擴張型心肌病，全心擴大，全心衰竭D.擴張型心肌病，全心擴大，左心衰竭E.心功能Ⅲ級F.心功能Ⅳ級。

【解答】病毒性心肌炎少數病人轉為慢性，或發(fā)展為擴張型心肌病。目前癥狀和心臟超聲（左心室舒張末期內徑LVEDD，男性正常值＜55mm）支持擴張型心肌病診斷。根據夜間不能平臥的表現，說明心功能為Ⅳ級。所以選BCF.