內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第23期：

問題索引：

一、【問題】急性腎盂腎炎的感染途徑？

二、【問題】急性腎盂腎炎的常見致病細菌？

三、【問題】急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)及特點？

四、【問題】急性腎盂腎炎的尿培養(yǎng)與菌落計數(shù)意義？

五、【問題】上、下尿路感染的鑒別？

六、【問題】抗生素的應用原則？

具體解答：

一、【問題】急性腎盂腎炎的感染途徑？

【解答】感染途徑

（一）上行感染

最常見。病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染。

（二）血行性感染

不常見。病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染。常發(fā)生在機體免疫力極差或原有嚴重尿路梗阻者，多為金黃色葡萄球菌菌血癥引起。

（三）淋巴管感染

很少見。

（四）直接感染

罕見。外傷或鄰近臟器感染細菌直接侵入尿路引起炎癥。

二、【問題】急性腎盂腎炎的常見致病細菌？

【解答】常見致病細菌最常見的是革蘭陰性桿菌。主要為大腸埃希菌，占尿路感染的85%；其次為克雷伯桿菌、變形桿菌、檸檬酸桿菌等；球菌有腸球菌、葡萄球菌等。大腸埃希菌最常見于無癥狀性細菌尿、非復雜性尿路感染，或首次發(fā)生的尿路感染。醫(yī)院內(nèi)感染、復雜性或復發(fā)性尿感、尿路器械檢查后發(fā)生的尿感，則多為腸球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。其中變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌多見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿感。

三、【問題】急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)及特點？

【解答】臨床表現(xiàn)及特點

1.全身癥狀

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0C以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。

2.泌尿系癥狀

尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或闕如。

3.體格檢查

除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。

四、【問題】急性腎盂腎炎的尿培養(yǎng)與菌落計數(shù)意義？

【解答】尿培養(yǎng)與菌落計數(shù)意義可采用清潔中段尿、導尿及膀胱穿刺尿做細菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細菌定量培養(yǎng)＞105/ml，稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細菌定量培養(yǎng)104？1O5ml，為可疑陽性，需復查；如＜104/ml，可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長，即為真性菌尿。

尿細菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。假陽性主要見于：

①中段尿收集不規(guī)范，標本被污染；

②尿標本在室溫下存放超過1小時才進行接種；

③檢驗技術(shù)錯誤等。

假陰性主要原因為：

①近7天內(nèi)使用過抗生素；

②尿液在膀胱內(nèi)停留時間不足6小時；

③收集中段尿時，消毒藥混入尿標本內(nèi)；

④飲水過多，尿液被稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性等。

五、【問題】上、下尿路感染的鑒別？

【解答】上、下尿路感染的鑒別真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需進行定位診斷。

1.根據(jù)臨床表現(xiàn)定位

上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點和（或）肋脊點壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。

2.根據(jù)實驗室檢查定位

出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：

（1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性。

（2）尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。

（3）尿NAG升高、尿β2-MG升高。

（4）尿滲透壓降低。

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