內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第27期：

二、【問題】室性心動過速的心電圖表現(xiàn)有什么？怎么治療？

（一）心電圖檢查

3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12秒；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常為100？250次/分；心房獨立活動與QRS波群無固定關(guān)系，形成室房分離；偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；通常發(fā)作突然開始；心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。

（二）治療

一般遵循的原則是：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。

1.終止室速發(fā)作

無顯著血流動力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，普羅帕酮亦有效，其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。持續(xù)性室速者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動過速。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)

積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者。例如，普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。QT間期延長的患者優(yōu)先選用IB類藥物如美西律（慢心律），β受體阻滯劑也可考慮。維拉帕米對大多數(shù)室速的預(yù)防無效?？剐穆墒СＫ幬锟膳c埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動過速。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。

三、【問題】房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)是什么？如何治療？

1.一度房室阻滯

每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20秒。房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長。

2.二度房室阻滯

通常將二度房室阻滯分為I型和II型。I型又稱文氏阻滯。

（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：是最常見的二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：

①PR間期進(jìn)行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。

②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。

③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比率為3：2和5：4.QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

3.三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯

①心房與心室活動各自獨立、互不相關(guān)；

②心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動過速、撲動或顫動）；

③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40？60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。

4.治療應(yīng)針對不同的病因進(jìn)行治療。一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。

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