內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第28期：

問題索引：

一、【問題】心臟驟停的定義和臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問題】房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療是什么？

三、【問題】室間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療分別是什么？

二、【問題】房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療是什么？

臨床表現(xiàn)（一）癥狀 缺損小與心功能代償良好者可無癥狀。一般表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、咳嗽、咯血、發(fā)育差，易患呼吸道感染。心律失常以房性心律失常多見，如心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。心功能失代償時(shí)可發(fā)生心力衰竭（右心衰竭多見）。

（二）體檢 胸骨左緣第2肋間有收縮期吹風(fēng)樣雜音，第二心音亢進(jìn)，呈固定性分裂。第一孔未閉型心尖區(qū)亦可聞及收縮期雜音。

治療（一）介入治療 房間隔缺損封堵術(shù)適應(yīng)證：

（1）繼發(fā)孔型ASD直徑≥5mm伴右心負(fù)荷容量增加，≤36mm的左向右分流ASD.（2）缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈開口距離≥5mm，至房室瓣距離 ≥7mm.（3）房間隔直徑＞所選用封堵器左房側(cè)的直徑。

（4）不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形。

禁忌證：

（1）原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD.（2）已有右向左分流者。

（3）近期有感染性疾病、出血性疾病以及左心房、左心耳有血栓。

（二）手術(shù)治療 對所有單純房間隔缺損已引起血流動(dòng)力學(xué)改變，即已有肺血增多征象、房室增大及心電圖相應(yīng)表現(xiàn)者均應(yīng)手術(shù)治療。患者年齡太大已有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓手術(shù)治療應(yīng)慎重。

三、【問題】室間隔缺損的臨床表現(xiàn)和治療分別是什么？

臨床表現(xiàn)一般根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)受影響程度，癥狀輕重等，臨床上分大、中、小型室間隔缺損。

（一）小型室間隔缺損 通常無癥狀，沿胸骨左緣第3？4肋間可聞及Ⅳ？Ⅵ級全收縮期雜音伴震顫，P2心音可有輕度分裂，無明顯亢進(jìn)。

（二）中型室間隔缺損 聽診除在胸骨左緣可聞及全收縮期雜音伴震顫外，可在心前區(qū)聞及舒張中期反流性雜音，P2心音可輕度亢進(jìn)。部分患者有勞力性呼吸困難。

（三）大型室間隔缺損 常有繼發(fā)性肺血管阻塞性病變，導(dǎo)致右向左分流而呈現(xiàn)青紫，并有呼吸困難及活動(dòng)能力下降；胸骨左緣收縮期雜音常減弱至Ⅲ級左右，P2心音亢進(jìn)；有時(shí)可聞及因繼發(fā)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而致的舒張期雜音。

治療

（一）介入治療 室間隔缺損封堵術(shù)

1.適應(yīng)證

（1）有血流動(dòng)力學(xué)異常的單純性室缺，3mm＜直徑＜14mm；室缺上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≥2mm，無主動(dòng)脈瓣脫入室缺及主動(dòng)脈瓣反流；在超聲心動(dòng)圖大血管短軸五腔心切面9？12點(diǎn)位置。

（2）肌部室缺＞3mm.

（3）外科手術(shù)后殘余分流。

2.禁忌證

（1）巨大室缺、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能。

（2）重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流（3）合并出血性疾病、感染性疾病或存在心、肝、腎功能異常以及栓塞風(fēng)險(xiǎn)等。

（二）手術(shù)治療 在未開展介入手術(shù)治療之前，成人小型室缺一般不考慮手術(shù)，但應(yīng)隨訪觀察；中型室缺應(yīng)考慮手術(shù)治療。

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