心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第31期：

問題索引：

一、【問題】如何治療支氣管哮喘？

二、【問題】肺炎是如何進行分類的？

三、【問題】社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點是什么？

具體解答：

一、【問題】如何治療支氣管哮喘？

（一）確定并減少危險因素接觸：患者脫離并長期避免接觸這些危險因素是防治哮喘最有效的方法。

（二）藥物治療

1.藥物分類和作用特點：哮喘治療藥物分控制性藥物和緩解性藥物。

（1）糖皮質激素：是目前控制哮喘最有效的藥物。分吸入、口服和靜脈用藥。

（2）β2受體激動劑：分為SABA和LABA，LABA分為快速起效和緩慢起效兩種。SABA：治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物；LABA；與ICS聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物。

（3）白三烯調節(jié)劑：是目前除ICS外唯一可單獨應用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林、運動性哮喘。

（4）茶堿類藥物：是目前治療哮喘的有效藥物之一。靜脈：氨茶堿首劑負荷劑量為4～6mg/kg，注射速度不宜超過0.25mg/（kgomin），維持劑量為0.6～0.8mg/（kgoh）。每日最大用量一般不超過1.0g.靜脈給藥主要用于重癥和危重癥哮喘。

（5）抗膽堿藥：分為SAMA和長效抗膽堿藥LAMA.常用SAMA異丙托溴銨有MDI和霧化溶液兩種劑型。SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動劑聯(lián)合應用。常用LAMA噻托溴銨主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長期治療。

（6）抗IgE抗體：主要用于經(jīng)吸人ICS和LABA聯(lián)合治療后仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。使用方法為每2周皮下注射1次，持續(xù)至少3～6個月。

2.急性發(fā)作期的治療

治療目標是盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。

（1）輕度：經(jīng)MDI吸入SABA，效果不佳可加緩釋茶堿片，或加短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。

（2）中度：吸入SABA第1小時內可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液。也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。效果欠佳，盡早口服激素，同時吸氧。

（3）重度至危重度：持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物。吸氧。盡早靜脈應用激素，待病情控制和緩解后改口服給藥。注意維持水、電解質平衡，當pH＜7.20合并代謝性酸中毒時，應適當補堿。經(jīng)上述治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化者，應及時給予機械通氣治療。

三、【問題】社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點是什么？

（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

1.定義和診斷 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移；⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等。

2.嚴重程度分級 ①肺炎嚴重程度指數(shù)（PSI），根據(jù)患者的性別、年齡和是否居住于養(yǎng)老院、有無合并疾病、體檢的異常發(fā)現(xiàn)以及輔助檢查等，共20項指標進行評價，較復雜。②CURB-65，C（意識狀態(tài)）、U（尿素）≥7mmol/L、R（呼吸頻率）≥30次/分、B（血壓）收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲。每項1分，0～1分為低死亡危險人群，≥3分為重癥肺炎。輕癥肺炎（0～1分）可于門診治療，重癥肺炎最好在監(jiān)護室治療，其余患者建議住院治療。住院患者應進行相關的病原檢查。

3.治療 抗感染治療是肺炎治療的關鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療。

（1）青壯年和無基礎疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。

（2）老年人、有基礎疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內酯類藥物。

（3）重癥肺炎首先應選擇廣譜的強力抗生素，并應足量、聯(lián)合用藥。

4.初始治療效果的判斷和處理 抗生素治療后48～72小時應對病情進行評價，有效時表現(xiàn)體溫下降，癥狀改善，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細胞、C-反應蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復正常，而X線影像病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；②特殊病原體感染；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。

（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

1.定義及診斷 亦稱醫(yī)院內肺炎，指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關性肺炎（HCAP）。診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38°C；②血白細胞增多或減少；③膿性氣道分泌物。無感染高危因素的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素的常見病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌 屬、肺炎克雷伯桿菌等。

2.治療（1）早發(fā)（入院＜5天）或沒有耐藥菌感染的危險因素，采用窄譜抗生素治療。

（2）晚發(fā)（入院＞5天）或有耐藥菌病原感染的危險因素，宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。

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