內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第49期：

問題索引：

一、【問題】青少年、中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點分布是什么？

二、【問題】腎病綜合征糖皮質(zhì)激素的使用原則是什么？

三、【問題】鐵是如何代謝的？

具體解答：

（二）中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點1.糖尿病腎病 臨床上糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病病人，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿，從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。

2.腎淀粉樣變 是一種全身性疾病。腎臟受累進展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，大部分表現(xiàn)為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變病人可有巨舌、消化道及心臟受累。繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤及自身免疫病等。

3.骨髓瘤性腎病 系好發(fā)于中老年男性的一種漿細胞惡性增生并合成異常的單株細胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。病人有骨痛、扁骨X線片?？梢娙芄潜憩F(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性，骨髓片中骨髓瘤細胞占有核細胞的15%以上。

二、【問題】腎病綜合征糖皮質(zhì)激素的使用原則是什么？

1.開始用量要足常用藥物潑尼松1mg/（kg·d），常用量每日40？60mg清晨頓服。

2.足量用藥時間要夠長視病情及初治或復(fù)治者決定足量用藥時間，一般為6？8周（短期治療有效者，亦應(yīng)堅持此期限），必要時可延長到12周。

3.治療有效者要緩慢減藥足量用藥有效，用藥時間夠長且病情穩(wěn)定病人，可每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%～20%.當減到每日用藥量為20mg左右時應(yīng)更加緩慢減少每日的用藥量，每次減少半片即2.5mg.

三、【問題】鐵是如何代謝的？

（一）鐵的來源

1.來自食物，正常人每天從食物中吸收的鐵量1.0～1.5mg、孕婦2～4mg.

2.內(nèi)源性鐵主要來自衰老和破壞的紅細胞，每天制造紅細胞所需鐵20～25mg.

（二）鐵的吸收

動物食品鐵吸收率高（可達20%），植物食品鐵吸收率低（1%～7%）。食物中鐵以三價鐵為主，必須在酸性環(huán)境中或有還原劑如維生素C存在下還原成二價鐵才便于吸收。十二指腸和空腸上段腸黏膜是吸收鐵的主要部位。鐵的吸收量由體內(nèi)貯備鐵情況來調(diào)節(jié)。

（三）鐵的轉(zhuǎn)運

借助于轉(zhuǎn)鐵蛋白，生理狀態(tài)下轉(zhuǎn)鐵蛋白僅33%～35%與鐵結(jié)合。血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白能與鐵結(jié)合的總量稱為總鐵結(jié)合力，未被結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合的量稱為未飽和鐵結(jié)合力。血漿鐵除以總鐵結(jié)合力即為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。

（四）鐵的分布

正常成年人體內(nèi)含鐵量男性為50～55mg/kg，女性為35～40mg/kg.血紅蛋白鐵約占67%，肌紅蛋白鐵約占15%，貯存鐵占29.2%，組織鐵、含鐵酶則含量甚低。

（五）鐵的貯存

有兩種形式：鐵蛋白和含鐵血黃素。前者能溶于水，主要在細胞質(zhì)中；后者不溶于水，可能是變性的鐵蛋白。體內(nèi)鐵主要貯存在肝、脾、骨髓等處。

（六）鐵的排泄

主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，尿液、出汗、皮膚細胞代謝亦排出少量鐵。正常男性每天排鐵0.5～1.0mg，女性1.0～1.5mg，哺乳每天可排泄1mg鐵。

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