心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第5期

問題索引：

一、【問題】舒張性心力衰竭的治療原則？

二、【問題】急性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)和治療？

三、【問題】心源性休克的病因、診斷、治療？

具體解答：

一、【問題】舒張性心力衰竭的治療原則？

【解答】舒張性心力衰竭的治療原則

（1）血管擴(kuò)張和利尿劑減輕肺淤血和外周水腫。

（2）β受體阻滯劑和鈣拮抗劑可改善舒張功能

（3）ACEI或ARB類藥物，逆轉(zhuǎn)心室肌肥厚。

注意事項(xiàng)：

（1）不宜用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑或過度利尿，以免發(fā)生低心排血量。

（2）維持竇性心律，控制心房顫動(dòng)患者心室率對(duì)改善左心室充盈非常重要。

二、【問題】急性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)和治療？

【解答】急性左心衰病因

1.急性心肌梗死（尤其為廣泛前壁心肌梗死），乳頭肌缺血或斷裂、室間隔破裂穿孔。

2.急性重癥心肌炎。

3.感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。

5.急性容量負(fù)荷過多（輸液過多過快）。

6.高血壓血壓急劇增高等。

急性左心衰臨床表現(xiàn)

1.突發(fā)極度的氣急和焦慮；

2.咯粉紅色泡沫痰；

3.大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺（血壓開始時(shí)有一過性升高，隨后下降）；

4.雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音；

5.可聞及S3，奔馬律。

急性左心衰治療

1.患者取坐位，雙腿下垂；

2.高流量氧氣吸入，并應(yīng)在濕化瓶中放人酒精或有機(jī)硅消泡劑；

3.嗎啡 2～5mg，靜脈注射，對(duì)于休克狀態(tài)、有嚴(yán)重肺部疾病、呼吸衰竭、昏迷者禁用。

4.呋塞米（速尿）20～40mg靜注

5.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑:急性肺水腫首選硝普鈉，合并低血壓可與多巴胺合用；二尖瓣狹窄所致肺水腫，應(yīng)選用硝酸甘油；有腎功能不全是應(yīng)選用α受體阻滯劑，如酚妥拉明；烏拉地爾（壓寧定）

6.毛花苷丙0.4mg，靜脈注射

7.應(yīng)在急救治療急性左心衰的同時(shí)，積極明確病因，并采取相應(yīng)治療措施。

小結(jié)：急性左心衰核心藥物

三、【問題】心源性休克的病因、診斷、治療？

【解答】心源性休克病因

1.急性心臟收縮力下降 急性廣泛前臂心肌梗死，急性重癥心肌炎。

2.急性心臟充盈或博血障礙 大面積急性肺栓塞，重癥二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄，急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流，急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，左房黏液瘤，急性心包壓塞。

3.嚴(yán)重心律失常

4.心臟手術(shù)后

臨床表現(xiàn)

神志淡漠，嗜睡或煩躁不安。四肢末梢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱。外周動(dòng)脈收縮壓≤80mmHg。原有高血壓患者，其收縮壓下降80mmHg或收縮壓＜100mmHg。心率、呼吸增快。少尿或無尿（尿量＜20ml/h）。

診斷與鑒別診斷

（一）診斷

根據(jù)有基礎(chǔ)病變的存在，綜合血壓下降和周圍循環(huán)障礙表現(xiàn)診斷即可成立。

（二）鑒別診斷

1.低血容量性休克 常有急性出血、過多液體喪失，入量不足等病史。

2.過敏性休克 用藥后短時(shí)間內(nèi)血壓迅速下降為其特征。

3.感染中毒性休克 有嚴(yán)重感染存在。

治療

1.糾正低氧血癥 面罩給氧，難以糾正低氧血癥需行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。

2.血管活性藥物 正性肌力藥物的應(yīng)用

3.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 在并發(fā)心力衰竭時(shí)，可用硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油與上述升壓藥物合用。

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

5.病因治療

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