心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第8期

問題索引：

一、【問題】心房撲動的病因、診斷和治療？

二、【問題】陣發(fā)性室上性心動過速的病因、診斷和治療？

具體解答：

一、【問題】心房撲動的病因、診斷和治療？

【解答】1.病因 與心房顫動相似。

2.臨床表現(xiàn) 心房撲動常很不穩(wěn)定，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，也可發(fā)展為心房顫動。房撲的臨床癥狀取決于心室率的快慢，心室率慢時可無臨床癥狀，心室率快時可誘發(fā)心力衰竭。

體檢：可見快速的頸靜脈撲動，當(dāng)房室傳導(dǎo)比率不恒定時，第一心音可強(qiáng)弱不等。

3.心電圖表示 P波消失，代之以連續(xù)、規(guī)則的、形態(tài)與振幅基本一致的鋸齒樣波，稱為F波，F(xiàn)波的頻率為250～300次/分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)最為明顯；QRS波群大致正常，心室律是否規(guī)則取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。在未接受治療時，心室率一般為150次/分（2:1傳導(dǎo)）；預(yù)激綜合征、甲亢合并心房撲動，房室傳導(dǎo)比例可呈1:1，則心室律可極快。

4.治療

（1）病因治療。

（2）藥物治療：與心房顫動相同。對持續(xù)房撲且各種措施轉(zhuǎn)復(fù)無效后，治療目的在于減慢心室率，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

（3）直流電復(fù)律：為最有效的終止轉(zhuǎn)復(fù)房撲的方法。

（4）其他治療：射頻消融法為療效較好的治療手段。

二、【問題】陣發(fā)性室上性心動過速的病因、診斷和治療？

【解答】1.病因 通常發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的病人，多數(shù)有折返機(jī)制引起，折返環(huán)可發(fā)生

在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，以房室結(jié)折返心動過速最常見。

2.臨床表現(xiàn) 發(fā)作呈突然開始與突然終止，持續(xù)時間長短不一。病人感心悸、煩躁、頭暈，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭甚至休克等。電生理檢查證實多數(shù)病人存在房室結(jié)雙徑路。

3.心電圖表示 心室率150～250次/分，節(jié)律完全規(guī)則；QRS波形態(tài)與時限正常（部分發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時可呈寬大畸形）；P波或為逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）或埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部位:P波與QRS波群保持恒定關(guān)系；T波常倒置。

4.治療

急性發(fā)作期：應(yīng)根據(jù)病人原有的心臟病、既往發(fā)作的情況以及對心動過速的耐受程度作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?

（1）刺激迷走神經(jīng)方法：頸動脈按摩、Valsalva動作、誘導(dǎo)惡心等。

（2）藥物治療：腺苷靜脈注射（首選）、維拉帕米靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用）、洋地黃類靜脈注射（心力衰竭者首選）、普羅帕酮靜脈注射、短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）等。其他如胺碘酮、索他洛爾等也可選用。

（3）直流電復(fù)律：急性發(fā)作經(jīng)藥物治療無效者，出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心力衰竭者應(yīng)用電復(fù)律。

（4）射頻消融術(shù)：反復(fù)發(fā)作且藥物難以控制者，應(yīng)優(yōu)先考慮。

小結(jié)：室上速常考最重要特點

1.通常無器質(zhì)性心臟病，主要發(fā)病機(jī)制為折返。

2.突然發(fā)作，突然中止，節(jié)律整齊

3.可先嘗試刺激迷走神經(jīng)：（頸動脈竇按摩，Valsalva，誘導(dǎo)惡心、將面部浸于冰水內(nèi)）

4.根治：射頻消融

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