內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第18期

2016-04-13 09:19 來源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第18期

問題索引：

一、【問題】胰腺癌的病理學(xué)特征有哪些？

二、【問題】胰腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

三、【問題】胰腺癌的實驗室檢查及其他檢查有哪些表現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】胰腺癌的病理學(xué)特征有哪些？

胰腺癌的組織學(xué)類型：①導(dǎo)管細胞癌：此型最多，約占90%。包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、囊腺癌、鱗狀上皮癌、腺鱗癌、黏液癌等。②腺泡細胞癌。③胰島細胞癌。④其他：未分化癌、胰母細胞癌等。胰腺癌早期即可轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，甚至轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)，確診時50%病人已有肝轉(zhuǎn)移，25%病人已有腹膜種植，30%以上病人已侵犯十二指腸并可潰破。

二、【問題】胰腺癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

胰腺癌初期癥狀與其他消化道疾病癥狀難以鑒別，胰頭癌由于鄰近膽總管末端壺腹部，在其受壓時可出現(xiàn)黃疸，癥狀出現(xiàn)較胰體尾癌早；胰體尾癌往往發(fā)展到侵犯周圍臟器或腹腔神經(jīng)叢時才出現(xiàn)臨床癥狀。由于胰腺癌癥狀不典型，往往被認為是慢性胃炎、消化不良、慢性胰腺炎或慢性膽囊炎，待臨床出現(xiàn)典型的胰腺癌癥狀或體征時，病變已屬晚期。

（一）臨床癥狀

1、上腹不適或腹部隱痛常為胰腺癌的首發(fā)癥狀，疼痛的性質(zhì)與腫瘤的部位及產(chǎn)生的原因有關(guān)。腫瘤導(dǎo)致胰管或膽管梗阻，膽汁排泄不暢，膽道內(nèi)壓力升高，病人可覺腹部不適及隱痛；當(dāng)胰腺癌腫塊或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)侵及或壓迫胰腺周圍腹腔神經(jīng)叢時，病人常有頑固性的持續(xù)性腰背疼痛，疼痛為隱痛或鈍痛，以夜間為甚，仰臥時常加重。

2、由于胰腺癌所致的胰管阻塞，使癌腫周圍及胰管受阻遠端的胰腺組織呈炎癥狀態(tài)，局部胰腺水腫，胰液分泌減少或胰液排泄受阻，導(dǎo)致消化吸收障礙。病人可伴有食欲減退，厭油膩飲食，或由于腹痛而害怕進食，出現(xiàn)體重下降。

3、梗阻性黃疸的典型表現(xiàn) 腫瘤部位若靠近壺腹部，黃疸可較早出現(xiàn)，約90%的胰頭癌有此癥狀，黃疸常持續(xù)且進行性加深。由于膽鹽刺激皮膚，可致皮膚瘙癢。

4、其他表現(xiàn) 腹瀉、焦慮或抑郁、血栓性靜脈炎、糖尿病、關(guān)節(jié)炎和脂膜炎等。

（二）體征

病變初期常無明確體征，表現(xiàn)為明確體征時常為進展期或晚期。可出現(xiàn)皮膚和鞏膜黃染；消瘦、惡病質(zhì)；發(fā)生梗阻時可觸及腫大的膽囊。晚期有時可觸及上腹部腫塊；腫瘤侵及胰腺被膜或腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜形成腹膜癌性結(jié)節(jié)或腫瘤造成門靜脈阻塞時可出現(xiàn)腹水。少數(shù)胰體尾癌可引起周圍靜脈血栓形成血栓性靜脈炎。胰腺癌遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的部位是左鎖骨上淋巴結(jié)。如出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，如肝、肺、胸膜、骨或脊椎等，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。

三、【問題】胰腺癌的實驗室檢查及其他檢查有哪些表現(xiàn)？

【解答】

（一）實驗室檢查

血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶升高顯著。尿膽紅素陽性?？捎锌崭寡巧?，糖耐量異常。約70%胰腺癌血癌胚抗原（CEA）可升高。CA19-9增高被認為是診斷胰腺癌的較特異的指標(biāo)，可作為胰腺癌的篩選檢查，結(jié)果優(yōu)于CEA。上述腫瘤標(biāo)志物多在手術(shù)完全切除胰腺后降至正常，復(fù)發(fā)時又增高。

（二）其他檢查

1、腹部B超可見到胰腺內(nèi)低回聲腫物，胰管、膽管擴張等。如胰頭直徑大于4cm，常提示胰頭部有占位性病變。早期胰腺癌用腹部B型超聲檢出率低，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultra-sonography，EUS）能不受胃腸道氣體干擾，較體表超聲更清晰地顯示胰腺各個部位和病變的性質(zhì)、程度，可探測到1cm的小胰腺癌。

2、CT 為目前診斷胰腺癌的主要方法，可顯示胰腺腫塊、膽管或胰管擴張、癌腫侵及胰周脂肪，或包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。但小于2cm的胰腺腫塊可無影像學(xué)改變。

3、磁共振成像（MRI）可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌，以及有無胰周擴散和血管侵犯方面優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測的較好方法。

4、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對不明原因的阻塞性黃疸有重要診斷價值，能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液做細胞學(xué)檢查。

5、胃腸X線鋇餐檢查價值有限，胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張造影檢查可使十二指腸平滑肌松弛，蠕動減少，從而利于觀察十二指腸黏膜的變化，如紋理紊亂、黏膜中斷、壁僵硬等。

6、細胞學(xué)檢查腹部B超、超聲內(nèi)鏡或腹部CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細針穿刺做細胞學(xué)檢查，對胰腺癌的診斷有很高價值。

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