心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第21期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)？

二、【問(wèn)題】急性心肌梗死心電圖改變？

具體解答：

一、【問(wèn)題】急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)？

【解答】（一）先兆癥狀

約1/3病人突然發(fā)病，無(wú)先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動(dòng)時(shí)氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)心絞痛或原有心絞痛惡化，即不穩(wěn)定型心絞痛患者多見。如在此階段能得到及時(shí)診斷和積極治療，將會(huì)有部分病人避免發(fā)生心肌梗死。

（二）癥狀

1．缺血性胸痛 最常見，性質(zhì)可與過(guò)去曾發(fā)作的心絞痛相似，但程度較前嚴(yán)重，難以忍受，有瀕死感；疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般＞30分鐘，甚至數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)；休息或口含硝酸甘油不能緩解，少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認(rèn)為急腹癥；部分病人疼痛可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應(yīng)的其他疾病。

2．胃腸道癥狀 約1/2患者伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛呃逆，多見于下壁心肌梗死，可能與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。

3．心律失常 發(fā)生于75%～95％的急性心肌梗死病人中，多發(fā)生于起病1～2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)最多見，是急性心肌梗死早期死亡的重要原因。室性心律失常最多見，尤易發(fā)生于前壁心梗病人。如頻發(fā)室性期前收縮（＞5次／分），成對(duì)或短陣室速，多源性或RonT現(xiàn)象，常為室顫先兆。室上性心律失常，如房性期前收縮、房顫等常是左心功能不全的表現(xiàn)之一。緩慢性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等，最常發(fā)生于急性下壁心肌梗死病人。如前壁心肌梗死發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯則提示梗死范圍廣泛，預(yù)后不良。

4．心力衰竭 主要為急性左心衰竭，常見于前壁心肌梗死病人發(fā)病的最初幾日內(nèi)，臨床表現(xiàn)輕者為呼吸頻率增快，肺內(nèi)可聞少許濕啰音，心率增快，可聞S4奔馬律；重者出呼吸困難、咳嗽、煩躁，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫。

5．心源性休克 是急性心肌梗死合并心力衰竭最嚴(yán)重表現(xiàn)形式。當(dāng)左室心肌功能喪失面積≥40％時(shí)，左室收縮與舒張功能嚴(yán)重受損，則表現(xiàn)為心源性休克。臨床表現(xiàn)為收縮壓≤8OmmHg；脈搏細(xì)、快，皮膚及四肢末端濕冷、煩躁不安，神態(tài)冷漠，甚至昏厥；呼吸困難，心率快呈奔馬律，雙肺可聞濕啰音；尿少（＜20ml/h）。

6．低心排血綜合征 常由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高，低血容量或右心室梗死所致，臨床出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，但與真正的心源性休克預(yù)后朋顯不同，應(yīng)及早識(shí)別，適當(dāng)處理。

7．全身癥狀 可有發(fā)熱，體溫38℃左右，持續(xù)1周，白細(xì)胞增高、血沉增快；一般在發(fā)病24～48小時(shí)出現(xiàn)。

（三）體征

體格檢查可完全正常，也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，可聞S4，早期可因焦慮、疼痛而使血壓增高。如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳頭肌缺血、斷裂等并發(fā)癥時(shí)即有相應(yīng)體征。

心梗臨床表現(xiàn)考試重點(diǎn)一覽表

【解答】心電圖出現(xiàn)進(jìn)行性動(dòng)態(tài)衍變，是診斷急性心肌梗死的關(guān)鍵，且對(duì)梗死的范圍、定位、估計(jì)病情程度和預(yù)后均有幫助。

（一）急性ST段抬高心肌梗死

心電圖改變包括ST段抬高、異常Q波出現(xiàn)、T波倒置。在發(fā)病極早期可出現(xiàn)高尖T波。

ST段抬高：梗死區(qū)ST段單向曲線弓背向上抬高，持續(xù)數(shù)日至2周，逐漸回降至基線水平。背向梗死區(qū)ST段出現(xiàn)相反改變。

病理性Q波：發(fā)病數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)出現(xiàn)，同時(shí)R波減低，70%～80%患者Q波永存。

T波倒置：隨ST段回降等電位，T波倒置呈冠狀T，后漸變淺。T波倒置可永存或在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。

（二）急性非ST段抬高心肌梗死

心電圖可有以下幾種改變：

心電圖中不出現(xiàn)Q波，但有關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波電壓進(jìn)行性降低（R波漸進(jìn)性不良）,ST段壓低，且有典型T波衍變。

普遍導(dǎo)聯(lián)ST段下降，唯aVR導(dǎo)ST段抬高，ST段下降持續(xù)＞24小時(shí)以上。

（三）心電圖梗死的定位和范圍

可根據(jù)出現(xiàn)特征性心電圖改變導(dǎo)聯(lián)判斷（表)。

表 心肌梗死心電圖定位診斷

ST段弓背向上抬高

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