問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】室性心動(dòng)過(guò)速的病因、診斷和治療？

二、【問(wèn)題】預(yù)激綜合征的病因、診斷和治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】室性心動(dòng)過(guò)速的病因、診斷和治療？

【解答】1.病因發(fā)生于各類器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)為急性缺血性心臟病（急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛），其次為心肌病、急性重癥心肌炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合癥等，偶發(fā)于無(wú)器質(zhì)性心臟病病人。

2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)的時(shí)間、心室率、基礎(chǔ)心臟病不同而異。發(fā)作時(shí)間＜30秒可無(wú)癥狀或有頭暈、心悸、胸悶等癥狀；發(fā)作時(shí)間≥30秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、甚至?xí)炟实劝Y狀。聽(tīng)診心律輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一；可見(jiàn)頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。

3.心電圖表示三個(gè)以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，時(shí)限＞0.12秒，心律大致規(guī)則，心室率在100～250次/分。P波常埋入QRS波群內(nèi)，若能發(fā)現(xiàn)P波，則有時(shí)可見(jiàn)房室分離現(xiàn)象（即P波與QRS波無(wú)關(guān)，P波的頻率慢于QRS波的頻率）、心室?jiàn)Z獲現(xiàn)象（即P波之后有一個(gè)略為提前的形態(tài)正常的QRS波群）。有時(shí)還可見(jiàn)形態(tài)介于正常與異位心室搏動(dòng)之間的QRS波群，稱為室性融合波。

室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖需與預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速、束支傳導(dǎo)阻滯伴室上性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、快速心房顫動(dòng)伴束支傳導(dǎo)阻滯等作鑒別。

4.室性心動(dòng)過(guò)速的分類根據(jù)QRS波形態(tài)及室速持續(xù)時(shí)間分類。

單形性室速：室速的QRS形態(tài)均一致。

多形性室速：室速的QRS有兩種以上形態(tài)。

非持續(xù)性室速：室速持續(xù)時(shí)間＜30秒，患者無(wú)暈厥；持續(xù)性室速：室速持續(xù)時(shí)間≥30秒，患者可發(fā)生暈厥。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速：室速發(fā)作時(shí)，QRS波尖端以等電線某一點(diǎn)為中心逐漸向相反方向變化。一般來(lái)說(shuō)，多形性、持續(xù)性、尖端扭轉(zhuǎn)型室速預(yù)后較差。

5.治療

（1）治療原則

無(wú)器質(zhì)性心臟病病人：發(fā)生非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，無(wú)須進(jìn)行治療，但仍需密切追蹤觀察。

有器質(zhì)性心臟病病人：發(fā)生非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)進(jìn)行治療。

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)積極治療。

（2）終止發(fā)作

1）藥物治療：首選胺碘酮、利多卡因靜脈注射，也可選用ⅠC類（普羅帕酮）或Ⅲ類（索他洛爾）等靜脈注射。尖端扭轉(zhuǎn)型室速應(yīng)首選利多卡因靜注，并適當(dāng)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。

2）直流電復(fù)律：如病人有低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、腦血流灌注不足或藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)迅速采用直流電復(fù)律。但洋地黃中毒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人應(yīng)禁用。

（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制機(jī)治療致命性室性期前收縮，選擇有效且副作用少的藥物預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué)研究表明，β受體阻滯劑、胺碘酮可明顯降低心肌梗死后猝死的發(fā)生率。QT間期延長(zhǎng)綜合征病人應(yīng)選用ⅠB類藥物（美西律）。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁、藥物治療無(wú)效、猝死高危者可選用射頻消融術(shù)或植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)律除顫器（ICD）。

二、【問(wèn)題】預(yù)激綜合征的病因、診斷和治療？

【解答】1.病因患者有由胚胎發(fā)育時(shí)遺留下來(lái)的一種具有前傳功能的房室間旁路，同時(shí)與心房、房室結(jié)、希氏束、心室構(gòu)成折返環(huán)路。

2.臨床表現(xiàn)預(yù)激綜合征本身無(wú)癥狀，80%預(yù)激病人有房室折返性心動(dòng)過(guò)速，15%～30%有心房顫動(dòng)，5%有心房撲動(dòng)。

3.心電圖表現(xiàn)典型預(yù)激表現(xiàn)為竇性搏動(dòng)的PR間期＜0.12秒，某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波時(shí)限＞0.12秒，QRS波起始部粗頓（稱delta波），ST段有繼發(fā)改變，T波與主波相反。在胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波群均向上為A型；如V1導(dǎo)向下，V5導(dǎo)向上為B型。

4.治療若無(wú)或偶有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，無(wú)須治療。如心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁，應(yīng)給予治療。

（1）藥物治療：預(yù)激伴發(fā)正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速，可參照陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療方案，但洋地黃類不宜使用。ⅠA類、ⅠC類及Ⅲ類抗心律失常藥物均可選用。預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)禁用利多卡因和維拉帕米，因可能導(dǎo)致心室率加快，甚至誘發(fā)心室顫動(dòng)。

（2）射頻消融：可根治，應(yīng)盡早采用。

（3）外科手術(shù)：亦可根治，但現(xiàn)幾乎已被射頻消融術(shù)取代。

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第9期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗