【提問】幾種心瓣膜疾病聽診心音各自特點及如何區(qū)分的重點，謝謝

【回答】學員pb741205，您好！您的問題答復(fù)如下：

1.心尖部（二尖瓣區(qū)）（mitral valve area） 位于心尖搏動最強點。心臟大小正常時，多位于第五肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)；當心臟增大時，聽診部位隨心尖位置向左或左下移位。

2.肺動脈瓣區(qū)（pu1monary valve area）胸骨左緣第二肋間。

3.主動脈瓣區(qū)（aortic valve area）胸骨右緣第二肋間。

4.主動脈瓣第二聽診區(qū)（the second aortic valve area） 胸骨左緣第三、四肋間。

5.三尖瓣區(qū)（tricuspid valve area） 胸骨體下端左緣或右緣。

二尖瓣關(guān)閉不全mirtal incompetence，MI

慢性二尖瓣關(guān)閉不全chronic mitral insufficiency

心尖搏動明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動。

心音：重度二尖瓣關(guān)閉不全時，S1減弱或不能聽及；由于左室射血期縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前可致S2分裂，吸氣時明顯；嚴重反流心尖區(qū)可聞及S3，臥位時易聽到；S4為最常見體征。P2亢進或分裂。

心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，雜音響度常在Ⅲ級或Ⅲ級以上，全收縮期雜音伴收縮晚期加強是二尖瓣關(guān)閉不全雜音的特點。重度者，雜音出現(xiàn)在S1之后，可掩蓋S2。在心尖區(qū)最響，可伴震顫；雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。風濕性二尖瓣關(guān)閉不全以后葉損害為主，雜音多向胸骨旁和主動脈區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂雜音多為收縮中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音，腱索斷裂伴連枷瓣葉時，雜音似海鷗或呈樂鳴音。嚴重反流心尖區(qū)可聞S3后的短促舒張期隆隆樣雜音。

急性二尖瓣關(guān)閉不全acute mitral insufficiency

心尖搏動為高動力性，左心衰竭時消失，P2亢進。非擴張的左房強有力收縮所致心尖區(qū)S4常見。由于收縮末期左室-左房壓差小，心尖區(qū)反流性雜音于S2前終止，呈遞減型，低調(diào)，不如慢性者響。嚴重反流亦可出出心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。

二尖瓣狹窄mitral stenosis

心尖搏動正常或不明顯；心尖區(qū)S1亢進，是隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚粘連嚴重、發(fā)生纖維化和鈣鹽沉積時，則瓣膜僵硬，活動能力減弱，S1減弱甚或至消失；二尖瓣開瓣音，是二尖瓣狹窄聽診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽到，當二尖瓣葉纖維化或鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時，二尖瓣開瓣音消失；心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。一般是狹窄越重，雜音時限越長，但嚴重狹窄時卻聽不到舒張期雜音，稱“啞性二尖瓣狹窄”，是由于通過狹窄瓣口血流量很少所致。

主動脈瓣關(guān)閉不全

慢性主動脈瓣關(guān)閉不全chronic aortic insufficiency

心尖搏動：彌散且呈高動力，向左下移位。

心音：S1減弱，系由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。S2主動脈瓣成分減弱或缺如，或表現(xiàn)為單心音，變狹，逆分裂。A2輕或消失。心底部常可聞及收縮期噴射音，可能與心輸出量增加引起心主動脈突然擴張有關(guān)。心尖區(qū)可聞及S3奔馬律，與左室舒張末期容量增加有關(guān)。

心臟雜音：為與S2同時開始的高調(diào)哈氣性遞減型全舒張期雜音，坐位前傾和深呼吸時易聽及；輕度返流時，雜音可限局在舒張早期，呈典型的高音調(diào)和吹哨音；嚴重主動脈瓣返流時，雜音為全舒張期，性質(zhì)粗糙。當呈現(xiàn)樂音（鴿叫聲）雜音時，提示主動脈穿孔和外翻。由原發(fā)性瓣膜病變所致者，雜音最易在胸骨左緣第3、4肋間聽到，若反流系升主動脈擴張所致者，雜音最易沿胸骨右緣聞及。在心底部?？陕劶爸鲃用}瓣收縮期噴射性雜音，粗糙，為1/6-4/6級，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫。嚴重主動脈瓣返流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中和（或）晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。有認為系嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全引起左心室舒張期壓力快速增高，使二尖瓣口變窄，當血流快速前向流過二尖瓣口時產(chǎn)生。

急性主動脈瓣關(guān)閉不全acute aortic insufficiency

心尖搏動正常。二尖瓣舒張期提前關(guān)閉致S1降低或消失。P2亢進和S3、S4出現(xiàn)提示為肺動脈高壓。急性主動瓣返流時舒張期雜音為低音調(diào)，系由于左心室舒張壓增高，主動脈和左心室壓力階差急劇下降之故。若有Austin-Flint雜音常為短促，在舒張期左心室壓力超過左房壓力時消失。

主動脈瓣狹 aortic stenosis

心音：S1正常，輕度主動脈狹窄S2亦正常，嚴重狹窄時左室射血時間顯著延長，可出現(xiàn)S2逆分裂。瓣膜鈣化、增厚時A2減弱甚至消失。S3出現(xiàn)預(yù)示左心功能不全。S4可見于中、重度狹窄。主動脈收縮期噴射音可見于先天性主動脈瓣狹窄或瓣葉活動良好者，在胸骨左緣第3肋間易聽到，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，為短促而響亮的單音，不隨呼吸而改變。風濕性主動脈瓣狹窄一般不產(chǎn)生噴射音。

收縮期噴射性雜音：在S1稍后或緊隨噴射音開始，終止于S2之前，雜音呈吹風性，粗糙、響亮，3-4級以上，多伴有震顫，呈遞增-遞減型；在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響，向頸部傳導(dǎo)，也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導(dǎo)。老年人鈣化性主動脈瓣狹窄者，雜音在心底部，粗糙，但其高頻成分向心尖部傳導(dǎo)，呈樂性，在心尖區(qū)最響，可被誤認為二尖瓣反流的雜音。狹窄越重，雜音越長。在左心室衰竭和心排血量減少時，雜音減輕或可消失。雜音強度隨每搏心搏量的不同而強弱變化，長舒張期后（如期前收后或心房顫動的長間歇后）的心搏量增加而使雜音增強。

其他：嚴重主動脈瓣狹窄后擴張可產(chǎn)生相對性主動脈關(guān)閉不全，與胸骨左緣3、4肋間可聞輕度舒張早期吹風樣遞減型雜音。如左室增大，心尖區(qū)有抬舉性搏動。脈搏細小，收縮壓降低，舒張壓降低，脈壓縮小。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)