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內(nèi)科護理:腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

2012-06-04 09:44 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)

  一、發(fā)病緩慢可能在多年后才引起注意。偶有部分病例,因感染、外傷、手術等應激而誘發(fā)腎上腺危象,才被臨床發(fā)現(xiàn)。

  二、色素沉著   皮膚和粘膜色素沉著,多呈彌漫性,以暴露部,經(jīng)常摩擦部位和指(趾)甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯。色素沉著的原因為糖皮質(zhì)激素減少時,對黑色素細胞刺激素(MSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌的反饋抑制減弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區(qū)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯降低,故均無色素沉著現(xiàn)象。

  三、乏力   乏力程度與病情輕重程度相平行,輕者僅勞動耐量差,重者臥床不起。系電解質(zhì)紊亂,脫水,蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致。

  四、胃腸道癥狀   如食欲不振、惡心、嘔吐、上腹、右下腹或無定位腹痛,有時有腹瀉或便秘。多喜高鈉飲食。經(jīng)常伴有消瘦。消化道癥狀多見于病程久,病情嚴重者。

  五、心血管癥狀   由于缺鈉,脫水和皮質(zhì)激素不足,病人多有低血壓(收縮壓及舒張壓均下降)和直立性低血壓。心臟較小,心率減慢,心音低鈍。

  六、低血糖表現(xiàn)   由于體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺乏和胃腸功能紊亂,病人血糖經(jīng)常偏低,但因病情發(fā)展緩慢,多能耐受,癥狀不明顯。僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴重者可出現(xiàn)震顫、視力模糊、復視、精神失常、甚至抽搐,昏迷。本病對胰島素特別敏感,即使注射很小劑量也可以引起嚴重的低血糖反應。

  七、精神癥狀   精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠,煩燥,甚至譫妄和精神失常。

  八、腎上腺危象病人抵抗力低下,任何應激性負荷如感染、外傷、手術、麻醉等均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象。

  九、其他對麻醉劑,鎮(zhèn)靜劑甚為敏感,小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功能減退,如陽萎,月經(jīng)紊亂等。

  十、原發(fā)病表現(xiàn)   如結(jié)核病,各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭綜合征的各種癥狀。

  腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的檢查

  一、一般檢查

 ?、傺駲z查有輕度正細胞正色素性貧血,淋巴細胞及嗜酸粒細胞偏高。

 ?、谘瘷z查,部分病人血清鈉偏低,血清鉀偏高。血糖偏低,約1/3病例低于正常范圍。葡萄糖耐量試驗呈低平曲線或反應性低血糖。

  ③心電圖低電壓和T波低平或倒置,Q-T時間可延長。

 ?、躕線檢查,可見心影縮小,呈垂直位。

  二、特殊檢查

 ?。ㄒ唬┠?7羥皮質(zhì)類固醇(17OHCS)和17酮皮質(zhì)類固醇(17KS)排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功能平行關系。

 ?。ǘ┭獫{皮質(zhì)醇測定,多明顯降低,而且晝夜節(jié)律消失。

 ?。ㄈ〢CTH興奮試驗此試驗為檢查腎上腺皮質(zhì)的功能貯備??砂l(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

  三、血漿ACTH基礎值測定原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高,多超過55pmol/L(250pg/ml),常介于88~440pmol/L(400~200pg/ml)之間(正常值1.1~11pmol/L即5~50pg/ml)而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。

  四、病因檢查

  結(jié)核性者在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶,也可能有其他組織和器官的結(jié)核病灶。在自身免疫性腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測到腎上腺皮質(zhì)抗體,病人經(jīng)常伴有其他自身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功能低下。轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫患者,可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶。

  腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的治療

  一、基礎治療

  平時進高鈉飲食,替代療法可以服氫化考的松每天20~30mg,或強地松5~7.5mg,應清晨服總劑量的2/3,下午服1/3如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥,則可以加用小劑量鹽皮質(zhì)激素,如9α-氟氫考地松每日0.2mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。

  二、急性皮質(zhì)功能危象的治療

  在輕度應激時每天增加氫化考地松50mg左右,不能口服者可以靜脈滴注給藥。重度急性腎上腺危象,多危及生命,必須及時搶救。

 ?、傺a充鹽水,在前兩天應迅速補充鹽水,每天2~3L。

 ?、谔瞧べ|(zhì)激素,立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg,使血漿皮質(zhì)醇濃度達到正常人在發(fā)生嚴重應激時的水平。以后每6小時靜脈滴注100mg,第三天逐漸減量,嘔吐停止后,可以改為口服氫化考的松50~60mg/d??梢约佑?α-氟氫可的松。

  三、病因治療

  如免疫抑制劑,抗結(jié)核治療等。

  腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的預防

  1.患者免疫力極低,易患呼吸道感染、胃腸功能紊亂,甚至引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。而激素替代療法的長期應用,則副作用較大,故應積極配合中醫(yī)藥治療,以取得最佳療效。

  2.注意休息,避免精神及體力上的過勞。但應動靜結(jié)合,進行適當?shù)捏w育鍛煉,以增強體質(zhì),減少并發(fā)癥。

  3.避免感冒、受傷、手術刺激、吐瀉、大汗或過度冷熱刺激等情況的發(fā)生。

  4.飲食宜富含蛋白質(zhì)、維生素及碳水化合物的食品,多鈉鹽、少鉀鹽,以維持電解質(zhì)的平衡。

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