如果一個(gè)社會(huì)法治程度不高，媒體制約不是十分有利，政黨競(jìng)爭(zhēng)缺乏常規(guī)性的選舉，出現(xiàn)扭曲、操縱甚至綁架公共政策的危險(xiǎn)性就比較大，這是我對(duì)中國醫(yī)療改革最擔(dān)憂的地方。

    2007年年初，中央對(duì)醫(yī)改確實(shí)有比較開放的心態(tài)，要借鑒先進(jìn)國家和地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)，為中國設(shè)計(jì)一種既有國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又比較符合中國實(shí)際情況的醫(yī)療衛(wèi)生體制。 當(dāng)時(shí)，高層將眼光放到海外，這是因?yàn)橹袊�的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和發(fā)達(dá)國家相比差距太遠(yuǎn)，自己的經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)有限。據(jù)我所知，當(dāng)時(shí)在國際上，以北美為主，包括歐洲在內(nèi)，有五家跨國智庫在給中國做醫(yī)改方面的研究。

    落腳點(diǎn)是dievery

    要搞好醫(yī)療改革的前提是要找到一個(gè)非常關(guān)鍵的介入口，否則就會(huì)出現(xiàn)重復(fù)研究的情況，不具有操作性。當(dāng)時(shí)有一家智庫將介入口選在了dievery上，這個(gè)單詞的中文意思是：物品遞送到接受人手中的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，簡(jiǎn)單說就是落腳點(diǎn)，而不是鏈條的上游和中游。

    西方智庫在給本國和其他國家，比如中歐、拉丁美洲所做的研究中，發(fā)現(xiàn)最薄弱的環(huán)節(jié)，也就是老百姓的抱怨和反彈的大部分問題都集中在這個(gè)落腳點(diǎn)上。

    舉例說，中央政府或聯(lián)邦政府決定在5年內(nèi)每年對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)注資多少，這個(gè)大方案出來后，最后的服務(wù)對(duì)象，也就是醫(yī)療產(chǎn)品的最終消費(fèi)者究竟獲得了多少數(shù)量、多少效率和多少成本的服務(wù)產(chǎn)品，這才是最容易扭曲出問題的地方。

    研究醫(yī)改的智庫發(fā)現(xiàn)，dievery在中國這樣的國家尤其成為一大問題。原因是：第一，中國太大；其次，中國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)延續(xù)的時(shí)間太長(zhǎng)；第三，一些寫得天花亂墜的政策方案和法律制度到了中國基層會(huì)走樣得十分嚴(yán)重。像香港這樣的地方，人口不過七百萬，地方最高層將方案設(shè)計(jì)好以后，執(zhí)行情況能自上而下貫穿到底，糾偏和整治就容易找到問題的根源，扭轉(zhuǎn)的速度也很快。而中國大陸呢？從最上層對(duì)方案的拍板到最后的dievery，層次多達(dá)五六層。如果將農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的信息傳遞和老百姓向上反饋信息的時(shí)間計(jì)算在內(nèi)，那就更難計(jì)算了。

    聯(lián)合國從本世紀(jì)初開始強(qiáng)調(diào)社會(huì)發(fā)展和以人為本，從中可以看出，在過去30年中，一個(gè)國家的GDP最有比較意義的是兩項(xiàng)內(nèi)容，一是公共醫(yī)療的比重，二是軍費(fèi)的比重。這兩個(gè)指標(biāo)孰高孰低過去30年來一直被人們所忽視，但又非常敏感，能反映一個(gè)國家的社會(huì)發(fā)展、以人為本以及公共治理的良好程度。

    美國的軍費(fèi)開支全球第一，其一國的軍費(fèi)比排在后面的9個(gè)國家的總和還要多。美國2008年的軍費(fèi)達(dá)到7000億美元，而其同一財(cái)政年度花在醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)費(fèi)高達(dá)2.4萬億美元，占美國當(dāng)年GDP的16.6%.美國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支如此巨大，但仍有近8000萬人沒有常年醫(yī)療保險(xiǎn)。

    這個(gè)問題說明，一個(gè)國家，一個(gè)社會(huì)，發(fā)展程度越高，公共治理趨勢(shì)越良好，國家財(cái)富中用于公共醫(yī)療衛(wèi)生方面的開支也會(huì)顯著上升。

    這是一個(gè)很硬的指標(biāo)。過去很多國家，特別是指令型經(jīng)濟(jì)國家，一直存在一個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，將國民健康當(dāng)作一項(xiàng)消費(fèi)，是財(cái)富的減項(xiàng)，而不是增項(xiàng)，這種觀念對(duì)中國的影響巨大。過去二三十年來，所有國家都在這一點(diǎn)上轉(zhuǎn)變了觀念，越來越多的國家將花在健康上的GDP視為國家基礎(chǔ)建設(shè)中最核心的一項(xiàng)內(nèi)容，因?yàn)檫@關(guān)系到一個(gè)國家國民素質(zhì)的高低。

    事實(shí)上，所謂基礎(chǔ)設(shè)施還有兩項(xiàng)內(nèi)容，一是人力資本的訓(xùn)練，比如培訓(xùn)和教育，這是基礎(chǔ)設(shè)施中的軟項(xiàng)，中國的重視程度差一些；其次才是硬件基礎(chǔ)設(shè)施，比如公路、機(jī)場(chǎng)、鐵路建設(shè)，中國在這方面做得不錯(cuò)，官員對(duì)硬性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)很感興趣，這也是4萬億投資的主要方向。

    醫(yī)改始終是常規(guī)話題

    隨著全世界在醫(yī)療科學(xué)和技術(shù)方面的進(jìn)步，無論是東方還是西方，發(fā)達(dá)國家還是不發(fā)達(dá)國家，目前在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的制度設(shè)計(jì)已經(jīng)成為社會(huì)公正問題中最敏感的領(lǐng)域。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，使得那些過去對(duì)人們威脅最大病癥的絕大部分都有辦法治療，這就涉及到成本問題。

    以前中國人常說，生死由命，富貴在天，21世紀(jì)初期，我們完全可以說，一個(gè)人的生死不是由天決定的，而是由錢決定的。這正是社會(huì)的大變化�，F(xiàn)代醫(yī)療能提供的產(chǎn)品如此之多，能不能買得起就成為社會(huì)公正最敏感的問題。這部分納稅人的錢生產(chǎn)出來的公共資產(chǎn)，不管怎么花，公共管理和治理都成為最敏感的問題。

    過去20多年來，發(fā)達(dá)國家的大選有幾個(gè)話題屬于基本話題。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)是我在很多國家工作、研究、學(xué)習(xí)和生活親眼見到的一個(gè)常規(guī)話題。只有在偶然的情況下才會(huì)有其他議題超過它，比如美國9？11反恐問題。

    從世界發(fā)展的常規(guī)角度來講，中國還處于中等偏下的發(fā)展水平，還沒有達(dá)到發(fā)達(dá)國家的程度，而由于中國人口基數(shù)的龐大，以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)帶來的一系列弊病，過去30年來，中國處于轉(zhuǎn)軌的特殊時(shí)期，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)問題在中國這樣一個(gè)中等偏下的發(fā)展中國家也成為一個(gè)常規(guī)的首要問題。

    由于此問題涉及社會(huì)財(cái)富和社會(huì)公正的敏感性，因此必須對(duì)醫(yī)療的改革和發(fā)展有非常清醒和理性的認(rèn)識(shí)：在這個(gè)領(lǐng)域里，不可能沒有既得利益集團(tuán)和強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的插手和操縱。

    但是，在提到強(qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)插手和綁架的時(shí)候，我們要分兩個(gè)層次來看待問題。第一是公共監(jiān)管層次，這個(gè)層次管大政策和法律架構(gòu)。在這個(gè)層次上，存在利益集團(tuán)如何游說、影響、試圖構(gòu)造對(duì)他們最有利的政策和法律架構(gòu)。

    第二個(gè)層次是操作和從業(yè)者層次，這個(gè)層次的含義是，在最高層的法律和政策架構(gòu)基本確定后，接下來就涉及什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品機(jī)構(gòu)在生產(chǎn)、銷售等環(huán)節(jié)的參與，以及什么樣的義務(wù)人員，或者從業(yè)者、從業(yè)機(jī)構(gòu)來dilever.這個(gè)層次照樣有既得利益集團(tuán)和特殊利益集團(tuán)的插手、操縱甚至綁架。這兩個(gè)層次一定要分開。

    在法治程度比較高、媒體比較自由、民主程度高的社會(huì)里，第一個(gè)層次上的利益集團(tuán)的綁架和操縱不至于太過分，制衡和糾偏的渠道很多。引申來說，如果一個(gè)社會(huì)法治程度不高，媒體制約不是十分有利，政黨競(jìng)爭(zhēng)缺乏常規(guī)性的選舉，在這個(gè)層次上出現(xiàn)扭曲、操縱甚至綁架公共政策的危險(xiǎn)性就比較大。這就是我對(duì)中國醫(yī)療改革最擔(dān)憂的地方。