鑒別診斷

（1）血清維生素B12、葉酸水平及鐵含量測(cè)定

嚴(yán)重的鐵缺乏、維生素B12和葉酸不足，亦可引起全血細(xì)胞減少。若存在鐵、維生素B12和葉酸缺乏，須糾正之后在評(píng)價(jià)造血功能。

（2）自身抗體篩選

B細(xì)胞功能亢進(jìn)的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥，可以產(chǎn)生抗造血的自身抗體，引發(fā)造血功能衰竭。系統(tǒng)性紅斑狼瘡還可引起骨髓纖維化、疑為系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病應(yīng)檢查抗核抗體及抗DNA抗體等。免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少癥應(yīng)檢測(cè)骨髓細(xì)胞膜上自身抗體。

（3）溶血性疾病

最主要的是陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH），典型PNH有血紅蛋白尿發(fā)作，易鑒別。不典型者無(wú)血紅蛋白尿發(fā)作，全血細(xì)胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為再障。但該病主要特點(diǎn)是：動(dòng)態(tài)隨訪，終能發(fā)現(xiàn)PNH造血克隆。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD55、CD59是診斷PNH的敏感方法。部分再障患者會(huì)出現(xiàn)少量PNH克隆，可以保持不變、減少、消失或是增加。這是PNH患者的早期表現(xiàn)，還是提示該再障患者易轉(zhuǎn)化為AA-PNH綜合征，尚不清楚。但若這些患者有實(shí)驗(yàn)室或臨床證據(jù)表明存在溶血，應(yīng)診斷為PNH。尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性提示存在長(zhǎng)期血管內(nèi)溶血，有利于PNH的診斷。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、間接膽紅素水平、轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶定量對(duì)于評(píng)價(jià)PNH的溶血有一定作用。

Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥。前者可測(cè)及外周成熟血細(xì)胞自身抗體，后者可測(cè)及骨髓未成熟血細(xì)胞自身抗體。這兩類血細(xì)胞減少患者Th2細(xì)胞比例增高、CD5+的B淋巴細(xì)胞比例增高、血清IL-4水平增高，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素和/或大劑量靜脈丙種球蛋白治療反應(yīng)好。

（4）骨髓增生異常綜合征（MDS）

MDS，尤其低增生性者，亦有全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞有時(shí)不高甚至降低，骨髓低增生，易與再障混淆，但MDS有以下特點(diǎn)：粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞病態(tài)造血，血片或骨髓涂片中出現(xiàn)異常核分裂象。MDS可伴骨髓纖維化，骨髓活檢示網(wǎng)硬蛋白增加，而再障不會(huì)伴骨髓纖維化。骨髓活檢中灶性的髓系未成熟前體細(xì)胞異常定位非MDS所特有，因再障患者骨髓的再生灶時(shí)也可以出現(xiàn)不成熟粒細(xì)胞。紅系病態(tài)造血再障中亦可見(jiàn)，不做為與MDS鑒別的依據(jù)。

骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)檢查對(duì)于再障與MDS鑒別很重要，若因骨髓增生低下，細(xì)胞數(shù)少，難以獲得足夠的中期分裂象細(xì)胞，可以采用FISH。目前推薦的FISH套餐是5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。值得注意的是，最近認(rèn)為有少部分所謂“非典型再障”在診斷時(shí)出現(xiàn)了細(xì)胞遺傳學(xué)異常，那么這是真正的再障還是MDS，有待探討。但是2008年WHO的MDS診斷分型標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為，單有-Y，+8或20q-者的難治性血細(xì)胞減少者，若無(wú)明確病態(tài)造血，不能依遺傳學(xué)異常而診斷為MDS。對(duì)此的解釋是，這些患者常常對(duì)免疫抑制治療有較好效果，那么這些患者是不是診斷為再障更合適。

在兒童再障中出現(xiàn)遺傳學(xué)異常，尤其是+7常提示為MDS。在疾病的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)異常細(xì)胞遺傳學(xué)克隆。

（5）低增生性白血病

特別是白細(xì)胞減少的白血病和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周全血細(xì)胞減少，易與再障混淆。仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓，可發(fā)現(xiàn)原始粒、單、或原（幼）淋巴細(xì)胞明顯增多。部分急性早幼粒細(xì)胞白血病、伴t(8;21)易位的急性粒細(xì)胞白血病M2可有全血細(xì)胞減少，骨髓分類多可鑒別之。

（6）毛細(xì)胞白血病

會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少伴單核細(xì)胞減少，骨髓常干抽。骨髓活檢可見(jiàn)到毛細(xì)胞呈“煎蛋”樣浸潤(rùn)骨髓間質(zhì)、網(wǎng)硬蛋白增加。免疫表型顯示CD20+，CD11c+，CD25+，F(xiàn)MC7+，CD103+，CD5-，CD10-和CD23-腫瘤細(xì)胞。脾腫大常見(jiàn)，毛細(xì)胞白血病者經(jīng)切脾和干擾素治療能有很好效果。

（7）轉(zhuǎn)移性腫瘤

腫瘤骨轉(zhuǎn)移可以導(dǎo)致全血細(xì)胞減少和骨髓增生減低，但骨髓涂片和活檢中能見(jiàn)到轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞，有時(shí)血片可以見(jiàn)到不成熟造血細(xì)胞。骨髓淋巴細(xì)胞免疫表型、基因重排可以用于再障增多的淋巴細(xì)胞與淋巴瘤骨浸潤(rùn)的鑒別。腫瘤骨轉(zhuǎn)移者骨髓活檢常伴骨髓纖維化。詳細(xì)病史和體格檢查能提供腫瘤的一些跡象，并指導(dǎo)相關(guān)的腫瘤檢查，利于尋找原發(fā)病灶和指導(dǎo)治療。

（8）骨髓纖維化

常出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和骨髓增生減低，骨髓常干抽。骨髓活檢見(jiàn)到網(wǎng)硬蛋白增加和纖維細(xì)胞。骨髓纖維化因出現(xiàn)髓外造血，血涂片可以見(jiàn)到不成熟造血細(xì)胞，伴脾腫大，常為巨脾。無(wú)脾腫大的骨髓纖維化繼發(fā)于惡性腫瘤可能性大。

（9）急性造血功能停滯

常在溶血性貧血、接觸某些危險(xiǎn)因素或感染發(fā)熱的患者中發(fā)生，全血細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零，骨髓三系減少，與SAA-I型相似。但骨髓涂片尾部可見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞，在充足支持治療下呈自限性，約經(jīng)1月可自然恢復(fù)。

（10）低增生性急性淋巴細(xì)胞白血病

占兒童急淋的1%-2%。通常在兒童骨髓衰竭后的3-9個(gè)月出現(xiàn)急淋，中性粒細(xì)胞減少較血小板減少更嚴(yán)重。有報(bào)道兒童重型再障者轉(zhuǎn)化為急淋，這些患者的骨髓衰竭是再障，還是急淋的白血病前期，有待討論。完善形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和白血病免疫表型有助于確定診斷。

（11）先天性再障

范科尼貧血（FA）常稱為先天性再障，是一種遺傳性干細(xì)胞質(zhì)異常性疾病。表現(xiàn)為一系/兩系或全血細(xì)胞減少、可伴發(fā)育異常（皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全等）、高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為MDS、AL及其它各類腫瘤性疾?。粚?shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)“范科尼基因”、細(xì)胞染色體受絲裂酶素C或DBA試劑作用后極易斷裂。因?yàn)檩^大年齡的范科尼貧血病例報(bào)道，其篩查的上限年齡尚難確定。先天性角化不良可以通過(guò)典型臨床特征和基因突變加以鑒別。

（12）感染

肝炎后再障多發(fā)生在肝炎后2-3月的恢復(fù)期，且已知的肝炎病原學(xué)檢查多為陰性。病毒感染，如EBV、CMV很少引起造血功能衰竭，但慢性活動(dòng)性EBV感染致淋巴細(xì)胞增殖性疾病者，會(huì)發(fā)生造血功能衰竭。微小病毒B19可導(dǎo)致紅細(xì)胞造血障礙但不會(huì)引發(fā)再障。

分支桿菌，尤其是非典型分支桿菌感染會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和骨髓增生低下。骨髓檢查還可發(fā)現(xiàn)肉芽腫、纖維化、骨髓壞死等。嗜酸性壞死常見(jiàn)于非典型結(jié)核桿菌感染，結(jié)核分枝桿菌感染少有嗜酸性壞死和肉芽腫。疑為結(jié)核者，應(yīng)送骨髓液行分支桿菌培養(yǎng)。

上文提及的急性造血功能停滯亦常常是呼吸道病毒或細(xì)菌感染所誘發(fā)。

（13）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良

神經(jīng)性厭食或是長(zhǎng)時(shí)間饑餓可能與全血細(xì)胞減少有關(guān)。由于脂肪細(xì)胞和造血細(xì)胞減少骨髓涂片顯示細(xì)胞少并且形成膠狀，基質(zhì)HE染色顯示為淡粉色。在再障中可見(jiàn)不同程度的脂肪變性，尤其是早期演變階段。