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問(wèn)診之現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史中的主體部分,它記述患者患病后的全過(guò)程,即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)??砂匆韵碌膬?nèi)容和程序詢問(wèn)?!?/p>

1.起病情況與患病的時(shí)間 每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點(diǎn),詳細(xì)詢問(wèn)起病的情況對(duì)診斷疾病具有重要的鑒別作用。有的疾病起病急驟,如腦栓塞、心絞痛、動(dòng)脈瘤破裂和急性胃腸穿孔等;有的疾病則起病緩慢,如肺結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性心瓣膜病等。疾病的起病常與某些因素有關(guān),如腦血栓形成常發(fā)生于睡眠時(shí);腦出血、高血壓危象常發(fā)生于激動(dòng)或緊張狀態(tài)時(shí)?;疾r(shí)間是指從起病到就診或入院的時(shí)間。如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間,并按時(shí)間順序詢問(wèn)整個(gè)病史后分別記錄,如心悸3個(gè)月,反復(fù)夜間呼吸困難2周,雙下肢水腫4天。從以上癥狀及其發(fā)生的時(shí)間順序可以看出是心臟病患者逐漸出現(xiàn)心力衰竭的發(fā)展過(guò)程。時(shí)間長(zhǎng)短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計(jì)算,發(fā)病急驟者可按小時(shí)、分鐘為計(jì)時(shí)單位?!?/p>

2.主要癥狀的特點(diǎn) 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度,緩解或加劇的因素,了解這些特點(diǎn)對(duì)判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位、范圍和性質(zhì)很有幫助。如上腹部痛多為胃、十二指腸或胰腺的疾?。挥蚁赂辜毙愿雇磩t多為闌尾炎癥,若為婦女還應(yīng)考慮到卵巢或輸卵管疾??;全腹痛則提示病變廣泛或腹膜受累。對(duì)癥狀的性質(zhì)也應(yīng)作有鑒別意義的詢問(wèn),如灼痛、絞痛、脹痛、隱痛以及癥狀為持續(xù)性或陣發(fā)性,發(fā)作及緩解的時(shí)間等。以消化性潰瘍?yōu)槔?,其主要癥狀的特點(diǎn)為上腹部疼痛,可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,在幾年之中可以表現(xiàn)為時(shí)而發(fā)作時(shí)而緩解,呈周期性發(fā)作或有一定季節(jié)性發(fā)病等特點(diǎn)?!?/p>

3.病因與誘因 盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因(如外傷、中毒、感染等)和誘因(如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等),有助于明確診斷與擬定治療措施?!?/p>

患者對(duì)直接或近期的病因容易提出,當(dāng)病因比較復(fù)雜或病程較長(zhǎng)時(shí),患者往往記不清說(shuō)不蒜=章|閥論鏹煎窿明,也可能提出一些似是而非或自以為是的因素,這時(shí)醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的歸納和分析,不可不假思索地記入病歷?!?/p>

4.病情的發(fā)展與演變 包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺結(jié)核合并肺氣腫的患者,在衰弱、乏力、輕度呼吸困難的基礎(chǔ)上,突然感到劇烈的胸痛和嚴(yán)重的呼吸困難,應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸的可能。如有心絞痛史的患者本次發(fā)作疼痛加重而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí),則應(yīng)考慮到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出現(xiàn)表情、情緒和行為異常等新癥狀,可能是早期肝性腦病的表現(xiàn)?!?/p>

5.伴隨病狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù),或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。如腹瀉可能為多種病因的共同癥狀,單憑這一癥狀還不能診斷某病,如問(wèn)明伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)比較明朗。如腹瀉伴嘔吐,則可能為飲食不潔或誤食毒物引起的急性胃腸炎;腹瀉伴里急后重,結(jié)合季節(jié)和進(jìn)餐情況更容易考慮到痢疾。又如急性上腹痛,原因可以很多,若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱,特別是又出現(xiàn)了黃疸和休克,就應(yīng)該考慮到急性胰腺炎或急性膽道感染的可能。反之,按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí),也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察,或作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料,這種陰性表現(xiàn)有時(shí)稱為陰性癥狀。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨跡象,因?yàn)樗鼈冊(cè)诿鞔_診斷方面有時(shí)會(huì)起到很重要的作用?!?/p>

6.診治經(jīng)過(guò) 患者于本次就診前已經(jīng)接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治時(shí),則應(yīng)詢問(wèn)已經(jīng)接受過(guò)什么診斷措施及其結(jié)果;若已進(jìn)行治療則應(yīng)問(wèn)明使用過(guò)的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效,為本次診治疾病提供參考。但不可以用既往的診斷代替自己的診斷?!?/p>

7.病程中的一般情況 在現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述患者患病后的精神、體力狀態(tài),食欲及食量的改變,睡眠與大小便的情況等。這部分內(nèi)容對(duì)全面評(píng)估患者病情的輕重和預(yù)后以及采取什么輔助治療措施十分有用,有時(shí)對(duì)鑒別診斷也能夠提供重要的參考資料。 

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