【提問】腹水常規(guī)Rivalta(+)，

【回答】答復：李凡他（Rivalta)試驗

李凡他（Rivalta)試驗，即漿液粘蛋白定性實驗.原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質形成的復合物.其等電點是PH3-5,亦稱為酸性糖蛋白,當其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性.一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，（+）表示積液為滲出液，（-）表示積液為漏出液。滲出液由炎癥引起，常見于感染性、非感染性因素，有時可見于惡性腫瘤。漏出液屬非炎癥性，基本原因為：血漿膠體滲透壓降低，血管內壓力增高，淋巴管阻塞等。

【追問】參出型和粘連型的區(qū)別？

【回答】答復：結核性腹膜炎

1、滲出型 又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網膜、腸系膜，可見天數(shù)黃白色或灰白色的細小結核結節(jié)，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時為血性。

2、粘連型 腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團塊，嚴重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時即為粘連型。

3、干酪型 此型以干酪壞死性病變?yōu)橹?。腸曲、大網膜、腸系膜或腹腔內其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結常參雜其中，形成結核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內瘺或外瘺。本型病變最為嚴重，多由另外兩型轉變而來。

【追問】為何選D

【回答】答復：本題選D。題中述腹水中癌細胞未查到，故暫不考慮A、E?；颊哂懈顾?，又右下腹有包塊，可能是混合型腸結核。

參見

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內科學》輔導：結核性積液分析

//mississippidebtrecovery.com/html/2007/1/zh835503851191700211280.html

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內科學》輔導：腸結核的腹痛（圖）

//mississippidebtrecovery.com/html/2007/4/zh1005215543154700227489.html

【追問】女性，28歲，近2個月來腹脹且腹增大。查體：移動性濁音陽性，沖擊觸診于臍右下觸及邊界不清腫塊。血沉40mm／h，腹水常規(guī)Rivalta(+)，細胞數(shù)600×106／L，淋巴細胞0.60，癌細胞未查到，最大可能的疾病是

A.腹膜癌

B.結核性腹膜炎滲出型

C.結核性腹膜炎粘連型

D.結核性腹膜炎混合型

E.卵巢癌并腹膜轉移

【回答】答復：

本題選D。

題中述腹水中癌細胞未查到，所以我們可以排除腹膜癌和卵巢癌并腹膜轉移。

患者有腹水（腹水常規(guī)Rivalta(+)，細胞數(shù)600×106／L），又右下腹有包塊＂沖擊觸診于臍右下觸及邊界不清腫塊＂可能是混合型腸結核。

【追問】B？

【回答】答復：您好！

本題應選擇答案D。

根據(jù)本病的病理解剖特點，結核性腹膜炎可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。

1.滲出型腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結節(jié)，可融合成較大的結節(jié)或斑塊。腹腔內有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹腔積液少量至中等量，呈草黃色，有時可為淡血性，偶見乳糜性腹腔積液。

2.粘連型有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并和其他臟器緊密纏結在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網膜也增厚變硬，蜷縮成團塊。本型常由滲出型在腹腔積液吸收后逐漸形成，但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。

3.干酪型以干酪樣壞死病變?yōu)橹鳎c管、大網膜、腸系膜或腹腔內其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，小房腔內有混濁積液，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形成結核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。本型多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型，并發(fā)癥常見。

【追問】結核性腹膜炎腹水為漏出液，李凡他（Rivalta)試驗-，題中李凡他（Rivalta)試驗+，該考慮滲出液，為什么還選D？

【回答】答復：您好

此題腹水的性質為滲出液，但是為結核性腹膜炎混合型，此中的分型不是指滲出液的性質，請您參考下分型的解釋：

根據(jù)本病的病理解剖特點，結核性腹膜炎可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。

1.滲出型腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結節(jié)，可融合成較大的結節(jié)或斑塊。腹腔內有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹腔積液少量至中等量，呈草黃色，有時可為淡血性，偶見乳糜性腹腔積液。

2.粘連型有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并和其他臟器緊密纏結在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網膜也增厚變硬，蜷縮成團塊。本型常由滲出型在腹腔積液吸收后逐漸形成，但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。

3.干酪型以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸管、大網膜、腸系膜或腹腔內其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，小房腔內有混濁積液，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形成結核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。本型多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型，并發(fā)癥常見。

題中：可觸及邊界不清腫塊，所以考慮混合型。

【追問】C為什么不對

【回答】答復：您好

根據(jù)本病的病理解剖特點，結核性腹膜炎可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述兩種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。

1.滲出型腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結節(jié)，可融合成較大的結節(jié)或斑塊。腹腔內有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹腔積液少量至中等量，呈草黃色，有時可為淡血性，偶見乳糜性腹腔積液。

2.粘連型有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并和其他臟器緊密纏結在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網膜也增厚變硬，蜷縮成團塊。本型常由滲出型在腹腔積液吸收后逐漸形成，但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。

3.干酪型以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸管、大網膜、腸系膜或腹腔內其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，小房腔內有混濁積液，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結參與其中，形成結核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。本型多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型，并發(fā)癥常見。

題中：可觸及邊界不清腫塊，所以考慮混合型。

【追問】還是沒看懂為什么C不可以

【回答】 答復：本題選D。題中述腹水中癌細胞未查到，故暫不考慮A、E?；颊哂懈顾钟蚁赂褂邪鼔K，可能是混合型腸結核。

參見

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內科學》輔導：結核性積液分析

//mississippidebtrecovery.com/html/2007/1/zh835503851191700211280.html

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內科學》輔導：腸結核的腹痛（圖）

//mississippidebtrecovery.com/html/2007/4/zh1005215543154700227489.html

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內科學（含傳染病學）