【提問】為什么有的腹痛會隨著時間的推移而改變位置？為什么有時腹瀉時會腹痛向下轉(zhuǎn)移？

【回答】學(xué)員zbwsj006，您好！您的問題答復(fù)如下：

(1)腹痛本身的特點：腹痛的部位常提示病變的所在，是鑒別診斷的重要因素。不過許多內(nèi)臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用，如膽道疾病常有右側(cè)肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈，而潰瘍病、腸系膜淋巴結(jié)炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異，特別在老人，有時感覺遲鈍，如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質(zhì)大致與程度有關(guān)，劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛，而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛，則較有特征。

腹痛節(jié)律對診斷的提示作用較強，實質(zhì)性臟器的病變多表現(xiàn)為持續(xù)性痛、中空臟器的病變則多表現(xiàn)為陣發(fā)性。而持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況，如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。

(2)伴隨的癥狀：腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。伴發(fā)熱的提示為炎癥性病變。伴吐瀉的常為食物中毒或胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結(jié)石。伴腹脹的可能為腸梗阻，伴休克的多為內(nèi)臟破裂出血、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎等等。而如上腹痛伴發(fā)熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能，上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

(3)體壓：腹部的體征是檢查的重點。首先應(yīng)查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥?zhǔn)宵c壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥，而反跳痛則表示病變（通常是炎癥——包括化學(xué)性炎癥）涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊，如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊，多提示為炎癥。無明顯壓痛，邊界亦較清晰的腫塊，提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質(zhì)地皆較硬。腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲，在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結(jié)腸中的糞便亦可能被當(dāng)作“腹塊”捫及。

在腹壁上看到胃型、腸型，是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻，而腸鳴音消失則提示腸麻痹。

下腹部和盆腔的病變，常需作直腸指診、右側(cè)陷窩觸痛或捫及包塊，提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛，故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，當(dāng)然不可不查。腹股溝部位是疝好發(fā)之所，檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可提示腹腔內(nèi)腫瘤性疾病，體檢時應(yīng)加重視。

【追問】為什么有的腹痛會隨著時間的推移而改變位置？

為什么會有放射痛？

【回答】學(xué)員zbwsj006，您好！您的問題答復(fù)如下：

由于神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的感覺傳導(dǎo)受到腫瘤、炎癥、骨刺及椎間盤突出等造成的刺激或壓迫可使疼痛沿著神經(jīng)向末梢方向傳導(dǎo)，以致在遠(yuǎn)離病變的受累神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)疼痛，此即為放射痛產(chǎn)生的原因。

舉例說明轉(zhuǎn)移性右下腹痛：

壁層腹膜受軀體神經(jīng)支配，其疼痛為定位精確的銳痛；內(nèi)臟器官受內(nèi)臟神經(jīng)支配，具有疼痛定位性差、一點受刺激其所支配的范圍全面反應(yīng)、對牽拉敏感等網(wǎng)狀神經(jīng)系統(tǒng)（在人體內(nèi)只存于內(nèi)臟器官中）的特點。當(dāng)炎癥局限在闌尾粘膜層、肌層和臟層時，其刺激內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生定位說不清的臍周或上腹部鈍痛；炎癥侵及闌尾臟層腹膜時還可出現(xiàn)右下腹壓痛，這是壓右下腹時壁層腹膜與發(fā)炎的闌尾臟層接觸受刺激所致；當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時則出現(xiàn)局限性腹膜炎，表現(xiàn)為右下腹固定性疼痛；因機體對傷害性刺激常反射性的肌肉收縮，而壓右下腹時對炎癥腹膜的刺激遠(yuǎn)沒有松手時伴隨腹壁復(fù)位所產(chǎn)生的持續(xù)震動對炎癥腹膜的刺激強烈，故此時右下腹的反跳痛常比壓痛更為劇烈并伴肌緊張。這就是“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的全過程，同時也很容易理解為什么闌尾炎常伴有胃腸道的激惹癥狀如惡心、嘔吐。隨著發(fā)炎的闌尾指向不同，還可以有不同的臨床表現(xiàn)，如指向后腹膜出現(xiàn)腰大肌刺激癥狀，指向膀胱則出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，指向右上腹則癥狀類似膽囊炎。不難看出，闌尾炎不一定有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而有轉(zhuǎn)移性右下腹痛也不一定是闌尾炎，任何腹腔內(nèi)的病變只要最后波及或刺激到了右下腹壁層腹膜，都能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，如胃后壁穿孔、克隆氏病、腸穿孔等，而將宮外孕誤診為闌尾炎臨床上更是屢見不鮮。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---消化系統(tǒng)