【提問】急性重癥胰腺炎和急性呼吸窘迫綜合征？

【回答】答復(fù)：飲酒后上腹痛，提示酒精有一定作用，后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)該是想到一個(gè)上腹痛患者在短時(shí)內(nèi)發(fā)展到這么危重，出現(xiàn)呼吸困難，最可能的就是重癥急性胰腺炎。目前不再用急性出血壞死型胰腺炎或水腫型胰腺炎這些病理學(xué)診斷名詞了，臨床用急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎。也不用成人呼吸窘迫綜合征，而是用急性呼吸窘迫綜合征，這兩個(gè)詞的縮寫都是ARDS。此題選E。

在急性重癥胰腺炎時(shí)，卵磷脂消化肺泡表面活性劑卵磷脂，同時(shí)肺灌注不足、游離脂肪酸損傷肺泡毛細(xì)血管壁、緩激肽擴(kuò)張血管和增加血管通透性、肺微循環(huán)栓塞、胸腹腔積液等因素綜合所致ARDS。

相關(guān)的答疑：關(guān)于AP的治療

MAP的治療

1、監(jiān)護(hù)：入院3天內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以及早發(fā)現(xiàn)ASP。

2、支持治療：補(bǔ)液，首選晶體。

3、胰腺休息：短期禁食。（不需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，鼻胃管無(wú)明顯療效。）

恢復(fù)進(jìn)食的條件：癥狀消失、體征緩解、腸鳴音恢復(fù)正常、出現(xiàn)包饑餓感。（不需要等待AMY恢復(fù)正常）

4、不推薦常規(guī)使用抗生素，但膽源性者應(yīng)給予抗生素。

SAP的治療

1、監(jiān)護(hù)：有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，低氧血癥予面罩吸氧，ARDS予正壓輔助呼吸，嚴(yán)重麻痹性腸梗阻者予持續(xù)鼻胃管減壓。

2、液體復(fù)蘇：初期每日補(bǔ)液5-10 L，HCT（PVC）>50%,提示血容量不足,需緊急補(bǔ)液;<25%,應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。ALB<20 g/L，應(yīng)補(bǔ)充。

3、預(yù)防感染：選擇性腸道去污；靜脈予抗生素（廣譜+甲硝唑，14天）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4、營(yíng)養(yǎng)支持

5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受體阻滯劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，多主張?jiān)赟AP時(shí)使用。生長(zhǎng)抑素及其類擬物可直接抑制胰腺外分泌，但國(guó)外報(bào)道其療效尚未最后證實(shí)。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)赟AP治療中使用。

其它藥物或療效（如加貝酯或抑肽酶）尚待證實(shí)，或缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

以往強(qiáng)調(diào)常規(guī)使用的抑酸劑、阿托品、胰高血糖素、降鈣素以及鼻胃管胃腸減壓等，其療效未得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

6、預(yù)防和治療腸道衰竭

7、內(nèi)鏡治療：針對(duì)膽源性AP，行膽道緊急減壓引流和去除嵌頓的結(jié)石。

8、中醫(yī)治療

9、手術(shù)治療：胰腺壞死感染；胰腺膿腫；ESAP（早發(fā)性重癥急性胰腺炎）；ASC（腹腔間隔室綜合征）；胰腺假性囊腫；診斷未明確，疑有穿孔或腸壞死者。

◆討論糖皮質(zhì)激素的問題

當(dāng)SAP病情發(fā)展出現(xiàn)膿毒性休克和急性呼吸窘迫癥時(shí)，才有使用糖皮質(zhì)激素的可能。

在膿毒性休克的治療中，糖皮質(zhì)激素可以改善微循環(huán)，減輕中毒癥狀，穩(wěn)定溶酶體膜及防止腦水腫。近年發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可抑制休克相關(guān)介質(zhì)TNF基因轉(zhuǎn)錄，阻止TNF合成，但當(dāng)mRNA轉(zhuǎn)譯已開始時(shí)，糖皮質(zhì)激素則不起作用。故對(duì)已進(jìn)展的膿毒癥，糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后。

【追問】男性，52歲，車禍致骨盆骨折，脾破裂。脾切除術(shù)后胃癱，給予靜脈輸入25％葡萄糖400ml和其它液體，術(shù)后10天患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并進(jìn)行性加重，化驗(yàn)血糖20.3mmol／L.出現(xiàn)黃疸的最可能的原因是

A、復(fù)合傷導(dǎo)致肝功能失代償

B、糖代謝紊亂導(dǎo)致肝功能損害

C、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致肝功能損害

D、藥物中毒導(dǎo)致肝功能損害

E、輸血所致血管內(nèi)溶血

【回答】答復(fù)：

您好！

此題考慮選：B

TPN時(shí)肝所處的環(huán)境及功能狀態(tài)一正常進(jìn)食時(shí)有明顯不同，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入肝的形式和比例、在門靜脈與肝動(dòng)脈血流中的比例、淋巴系統(tǒng)（如乳糜管）的分流，以及隨營(yíng)養(yǎng)特進(jìn)入肝的激素（胰島素、膽囊收縮素）濃度等，在TPN支持進(jìn)均不可能達(dá)到正常進(jìn)食的時(shí)狀態(tài)，因此有可能造成肝損害的膽汁淤積。特別是較長(zhǎng)期接受TPN支持的病人，20%-44%可出現(xiàn)肝酶譜異常，多在TPN支持2周后出現(xiàn)。同時(shí)膽囊呈弛緩狀態(tài)，直徑增長(zhǎng)，肝組織病理要檢查表現(xiàn)為中央靜脈周醫(yī)學(xué)教育風(fēng)原 創(chuàng)圍肝竇擴(kuò)張，匯管區(qū)纖維組織增加，小膽管增生，內(nèi)有膽栓。在單純用糖供給熱量或非蛋白能量供給過多時(shí)，還可見至肝細(xì)胞的脂肪性變。

（題中患者在給予高滲糖時(shí)，沒有配有相應(yīng)的胰島素?；颊攥F(xiàn)存在胰島素抵抗，內(nèi)源性胰島素分泌減少，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的脂肪變性）

葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)主要能量來(lái)源，其代謝必須依賴胰島素，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)存在胰島素抵抗，即使供給外源性胰島素，糖的利用依然較差。

對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的病人，或者是合并多器官功能障礙者或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為能源會(huì)產(chǎn)生有害作用，見下。

1、靜息能量消耗增加。

2、CO2產(chǎn)生過多。

3、脂肪肝綜合征。

4、高血糖和高滲性并發(fā)癥

5、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)。

6、機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗。

7、體內(nèi)有限的糖異生抑制。

對(duì)于高代謝器官衰竭者，葡萄糖輸注速度不應(yīng)超過4mg/（kg.min）

注：TPN的意思是：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）