內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2013年第19期

2013-03-01 11:15 來源：

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1、Addison病可能的表現(xiàn)有

A.皮膚色素沉著

B.血壓降低，心臟縮小

C.對胰島素敏感

D.女性患者多有陰毛、腋毛脫落

E.黏膜白色念珠菌感染

【答案】ABDE

【解析】阿狄森氏病Addison又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、結(jié)核等嚴(yán)重感染或腫瘤等引起的嚴(yán)重破壞，多數(shù)是由于結(jié)核破壞了腎上腺皮質(zhì)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)大部或全部切除所致，引起的腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所致的疾病，也可繼發(fā)于下丘腦分泌CRH及垂體分泌ACTH不足所致，但由腎上腺本身引起者多見。此外，還有自身免疫病、嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷也可使腎上腺皮質(zhì)毀壞或萎縮；其余為淀粉樣變、腫瘤、梅毒、真菌、血栓等也能破壞腎上腺皮質(zhì)而影響其功能醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

臨床表現(xiàn)為皮質(zhì)醇缺乏所引起的癥狀：全身乏力，虛弱消瘦，皮膚，粘膜色素沉著，皮膚外露部位、關(guān)節(jié)皺褶處明顯色素沉著，同時(shí)口腔、唇、舌、頰粘膜均有色素沉著，女性陰毛腋毛減少，男性性功能減退。病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎上腺危象，常發(fā)生于感染，創(chuàng)傷，手術(shù)，分娩，過勞，大量出汗或突然中斷治療等應(yīng)激情況下。表現(xiàn)為惡心，嘔吐，腹瀉，嚴(yán)重脫水，血壓降低，心律快，脈細(xì)弱，常有高熱，低血糖癥，低鈉血癥等，可危及生命。

阿狄森氏病的診斷主要依靠血尿皮質(zhì)醇、血ACTH水平測定。

診斷明確的患者需要腎上腺皮質(zhì)激素（可的松類）終生替代治療，遇到感染等應(yīng)激狀況還需要加量。

2、患者，男性，20歲，持續(xù)發(fā)熱半個(gè)月，體溫37～40℃，晚上為甚，早晨正常，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，間有腹痛，大便稀，2～3／d，無膿血，精神、食欲尚可。查：肝劍突下4cm，輕觸痛，脾側(cè)位可及。血象：Hb120g／L，WBC18×109／L，N0.50，L0.30，E0.20.該病例可能性最大的診斷是醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)

A.急性血吸蟲病

B.結(jié)核

C.傷寒

D.肝膿腫

E.病毒性肝炎

【答案】A

【解析】

急性血吸蟲病又稱日本血吸蟲病，是指大量日本血吸蟲尾蚴感染所致的傳染病。解放前，我國血吸蟲病發(fā)病率很高，解放后由于大力開展消滅血吸蟲病的血防工作，基本上已消滅了血吸蟲病，但近年來長江流域和江淮地區(qū)血吸蟲病病人又有發(fā)現(xiàn)且呈上升趨勢，應(yīng)引起人們的高度重視。

[臨床表現(xiàn)]

起病較緩慢，發(fā)熱多呈間歇或弛張型，常有腹痛腹瀉，稀便2～5次/天，少數(shù)病人可有膿血便；肝腫大，以左葉為顯著，有觸痛；脾輕度腫大，另外患者還有皮膚過敏反應(yīng)如蕁麻疹等。

[診斷要點(diǎn)]

（1）本病有一定的流行區(qū)，多在長江流域和江淮地區(qū)醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

（2）多在夏秋季節(jié)感染發(fā)病。

（3）發(fā)病前1～2月有疫水接觸史。

（4）有發(fā)熱、肝脾腫大及腹痛腹瀉等臨床表現(xiàn)和體征。

（5）體驗(yàn)檢查：①糞便孵化血吸蟲毛蚴陽性。②直腸粘膜壓片可有血吸蟲卵。③肝功能檢查有改變等。

3、女性患者，40歲，骨痛，腰背部、髖部骨壓痛。X線片提示骨質(zhì)疏松，查血鈣2.5mmol／L（正常2.1～2.6mmol／L），懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。下列哪項(xiàng)檢查對診斷最重要

A.血磷

B.血PTH

C.尿鈣

D.血清堿性磷酸酶

E.尿cAMP

【答案】B

【解析】甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲旁亢）可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性三種。

原發(fā)性甲旁亢是由于甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起的甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，通過對骨和腎的作用，導(dǎo)致高鈣血癥和低磷血癥醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)。

繼發(fā)性甲旁亢由于甲狀腺以外的各種其他原因?qū)е碌牡脱}，繼發(fā)引起甲狀旁腺增生，分泌過多PTH.

三發(fā)性甲旁亢在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于甲狀旁腺受到持久性刺激，過度甲狀旁腺增生轉(zhuǎn)變成能自主分泌PTH的腺瘤這種情況稱為三發(fā)性甲旁亢，臨床上極為少見。

[診斷]

根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。凡有骨病變，腎結(jié)石及頑固性潰瘍等癥狀時(shí)應(yīng)考慮本病的可能。直接測PTH明顯增高可明確診斷，間接則依靠血鈣增高，血磷下降，血堿性磷酸酶增高以協(xié)助診斷。

4、男性患者，74歲，12h前無明顯誘因嘔吐新鮮血醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)原創(chuàng)，總量約1200ml，排不成形黑便3次共約500g.既往慢性乙肝痛史20年，高血壓、冠心病史10年。查體：血壓100／70mmHg，脈搏101次／min，面色污穢，鞏摸黃染，肝掌及蜘蛛痣陽性。肝大肋下未觸及，劍突下3cm，質(zhì)硬，無觸痛，脾大肋下未觸及，移動性濁音可疑陽性，雙下肢水腫。首選的治療是

A.血管加壓素

B.生長抑素

C.內(nèi)鏡下治療

D.三腔二囊管壓迫

E.外科手術(shù)

【答案】B

【解析】

此題選項(xiàng)考察為首先采取的措施，根據(jù)患者病史，首先要控制的就是出血，所以用生長抑制素控制嚴(yán)重的急性食道靜脈曲張出血，起到緩解癥狀，穩(wěn)定患者生命體重的效果。然后再進(jìn)行其他止血措施。

生長抑素：

適用于嚴(yán)重的急性胃潰瘍出血、糜爛或出血性胃炎所致的嚴(yán)重急性出血、嚴(yán)重的急性食道靜脈曲張出血、胰膽和胃腸瘺及急性胰腺炎的治療以及胰腺術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

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