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腰椎間盤突出癥|臨床表現(xiàn)|鑒別診斷

腰椎間盤突出癥

(一)臨床表現(xiàn)

腰椎間盤突出癥常見于20~50患者,男性多見,老年人發(fā)病率最低。首次常發(fā)作于半彎腰持重或突然作扭腰動作時。

1.癥狀

(1)腰痛:最先出現(xiàn)的癥狀。

(2)坐骨神經(jīng)痛:約95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4~5和L5~Sl椎間隙,故坐骨神經(jīng)痛最為常見。常為逐漸發(fā)生,疼痛為放射痛,為由下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至足部的放射痛。咳嗽、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三:①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥;②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根,使其靜脈回流受阻,進一步增加水腫,從而對疼痛的敏感性增高;③受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián),難以截然分開。

(3)馬尾綜合征:向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織,常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng),出現(xiàn)會陰部麻木,大、小便障礙,常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。

2.體征

(1)腰椎側(cè)凸:是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形,具有輔助診斷價值。

(2)腰部活動受限:以前屈受限最為明顯。

(3)壓痛及骶棘肌痙攣:椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患者有腰部骶棘肌痙攣,使腰部固定于強迫位。沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛。

(4)直腿抬高試驗和加強試驗。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):

1)感覺異常:L5神經(jīng)根受累時,可出現(xiàn)小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚痛覺、觸覺減退;S1神經(jīng)根受累時,可出現(xiàn)外踝附近和足外側(cè)痛、觸覺減退。

2)肌力下降:L5神經(jīng)根受累時,踝及趾背伸力下降;S1神經(jīng)根受累者,踝及趾跖屈力減弱。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜索整理

3)反射異常:S1神經(jīng)根受累者可以引起踝反射減弱或消失;馬尾神經(jīng)受壓引起肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。

3.特殊檢查

(1)X線平片:單純X線平片所見脊柱側(cè)凸,椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變,不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病,有重要鑒別診斷意義。

(2)X線造影:脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度。

(3)CT和MRI:CT可顯示骨性椎管形態(tài),黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等,對本病有較大診斷價值,目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變,也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置,并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。

(4)B型超聲檢查:B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡單的無損傷方法,近年來發(fā)展較快。

(5)其他:電生理檢查(肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位)可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度,觀察治療效果。

(二)診斷及鑒別診斷:

1.診斷:典型腰椎間盤突出癥患者,根據(jù)病史、癥狀、體征,以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn),不應(yīng)診斷本病。

2.鑒別診斷:

(1)與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

1)腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷;

2)第3腰椎橫突綜合征:疼痛主要在腰部,可有骶棘肌痙攣,無坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)。

3)椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥:下腰痛和神經(jīng)根癥狀,X線可發(fā)現(xiàn)椎弓根骨折及椎體滑脫。

4)腰椎結(jié)核和腫瘤。

(2)與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

1)神經(jīng)根和馬尾腫瘤:神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢,無椎間盤突出癥的因動作而誘發(fā)的病史。鑒別主要依靠脊髓造影、MRI及腦脊液檢查。

2)椎管狹窄癥:下腰部痛,神經(jīng)源性間歇性跛行。鑒別主要依靠X線、造影、CT、MRI.

(3)與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

1)梨狀肌綜合征:主要表現(xiàn)為臀部和下肢痛,與活動有關(guān),休息即可明顯緩解,臀肌萎縮,直腿抬高試驗陽性,但神經(jīng)定位體征多不明確。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時,可以誘發(fā)癥狀,此表現(xiàn)本少見于椎間盤突出癥患者。

2)盆腔疾?。号枨缓蟊诘难装Y、腫瘤可刺激腰骶神經(jīng)根,引起相應(yīng)癥狀,依靠直腸、陰道檢查、X線、B超鑒別。

(三)治療

1.非手術(shù)治療

腰椎間盤突出癥中約80%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。

(1)適應(yīng)證:①年輕、初次發(fā)作或病程較短者;②休息后癥狀可自行緩解者;③X線檢查無椎管狹窄。

(2)方法:

1)絕對臥床休息:當(dāng)癥狀初次發(fā)作時,立即臥床休息,臥床3周后帶腰圍起床活動,3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效,但難以堅持。

2)持續(xù)牽引:采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬,減少椎間盤內(nèi)壓,擴大椎管容量從而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。

3)理療和推拿、按摩:可使痙攣的肌肉松弛,進一步減輕椎間盤壓力。

4)皮質(zhì)激素硬膜外注射:皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑,可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。

5)髓核化學(xué)溶解法:本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間,利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損害神經(jīng)根的特點,使椎間盤內(nèi)壓力降低或突出髓核縮小達到緩解癥狀的目的。

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