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10月31日 19:00-21:00
詳情11月06日 19:00-21:00
詳情概述
高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma,簡稱高滲性昏迷)是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型,是因高血糖引起的血漿滲透壓升高、嚴重脫水和進行性意識障礙、無顯著的酮癥酸中毒,常伴有不同程度的神經系統表現的臨床綜合征。多見于老年2型糖尿病患者,好發(fā)年齡為 50~70 為歲,約有 2/3 病人于發(fā)病前無糖尿病史,或僅有輕度癥狀。本病的死亡率很高,早期報告高達 40%~70% ,國內報告的死亡率約為 50%~69.2% .因此及早發(fā)現,及時搶救最為重要。
病因病理
發(fā)病誘因有:
1、攝入糖類過多,尤其是甜飲料。
2、應激狀態(tài) 最常見的是各種急性感染,如肺部、泌尿系、膽道系統等的感染,其次是創(chuàng)傷、手術、急性心肌梗塞、腦血管意外等。
3、各種導致血容量喪失的用藥或疾?。?
①各種利尿劑、糖皮質激素、苯妥英鈉;
② 水入量不夠,如饑餓,限制飲水或嘔吐、腹瀉等,特別是老年人。由于渴感中樞不不敏感,身體已經嚴重脫水,口中卻不渴,造成進水太少;
③ 脫水治療的病人;
④ 因大面積燒傷而失去大量的體液;
⑤各種透析治療的病人,包括血透和腹膜透析。
4、腎功能不全,急、慢性腎功能衰竭,糖尿病腎病等,由于腎小球濾過率下降,對血糖的清除亦下降,因而使血糖增高。
發(fā)病機制
尚未完全清楚,由于患者已有不同程度的糖代謝紊亂,在某些誘因下可使血糖進一步升高,而患者多有腎功能不良或存在潛在性的腎功能不良,血糖未能從尿中隨意排出,造成急劇的嚴重高血糖,組織細胞脫水,尤其是腦細胞嚴重脫水,從而導致昏迷。由于高滲性昏迷者雖然胰島素分泌低下,但尚可抑制脂肪分解,故可無酮癥或出現輕度酮癥。
臨床表現
本病多見于老年無糖尿病史或不需胰島素治療的2型糖尿病,也可見于1型糖尿病。
一、起病較慢,患者在發(fā)病前數天或數周,常有多尿、多飲等高血糖癥狀逐漸加重的表現,這就反應血糖及血漿滲透壓在逐漸升高。
二、早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重,病人表情遲鈍,進行性嗜睡,數日后漸入昏迷狀態(tài)。中樞神經抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。由于血液濃縮,粘稠度增高,易并發(fā)動靜脈血栓形成,尤以腦部血栓為嚴重,常導致較高病死率,必須及早搶救。不少患者由于原發(fā)誘因,有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸癥狀,但較酮癥酸中毒者輕而少見。
三、晚期少尿,甚而尿閉,失水極嚴重,體重常明顯下降,皮膚粘膜極度干燥,少彈性,血壓多下降,眼球松軟。有時體溫可上升達40℃以上,可能為中樞性高熱,伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。神經系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同,除感覺神經受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外,運動神經受累較多。常見者有卒中,不同程度的偏癱,全身或灶性運動神經性發(fā)作包括失語癥、偏癱、眼球震顫、斜視,以及灶性或全身性癲癇樣發(fā)作等;反射常消失,前庭功能障礙,有時有幻覺。
檢查檢驗
一、血糖 常>33.3mmol/L(600mg/dl),一般為33.3mmol/L-66.6mmol/L(600-1200 mg/dl)
二、電解質血鈉常>145mmol/L,有時可達180mmol/L,但可正常,甚或偏低。血鉀>5mmol/L,但可正?;蚱?。血氯稍增高。血pH大多正?;蛏云陀?.35,也可高于正常;約半數以下可伴輕度酸中毒。血清HCO-3稍低或正常。血清酮可稍增高,有時伴發(fā)酮癥酸中毒者更高。尿糖呈強陽性,早期尿量明顯增多,晚期尿少或尿閉。血尿素氮常中度升高,可達80~90mg/dl;肌酐亦高,可達5~6mg/dl;大都屬腎前性(失水、循環(huán)衰竭)或伴有急性腎功能衰竭所致。
三、計算滲透壓血漿滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖+BUN.各項結果均以mmol/L為單位,取其數據進行計算,所得值的單位為mOsm/L.正常值為血漿滲透壓280-310mOsm/L.由于BUN可以自由進出細胞,也可計算血漿有效滲透壓或凈滲透壓,血漿有效滲透壓=2(鈉+鉀)+血糖(正常值為280-310mOsm/L)。
診斷
高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷并不困難,關鍵是所有的臨床醫(yī)生要提高對本病的警惕和認識,特別是中,老年患者有顯著的精神障礙和嚴重的脫水,而無明顯深大呼吸則更應提高警惕,及時地進行必要的實驗室檢查以發(fā)現本病。實驗室診斷指標:①血糖>33.3mmol/L;②有效血漿滲透壓>320mOsm/L;③尿糖強陽性、尿酮體陰性或弱陽性。
鑒別診斷
①酮癥酸中毒;
②多種原因引起的昏迷。
此外有高熱者有時與腦炎相混淆,尤其在夏季流行季節(jié),必要時應檢查腦脊水,以助診斷。有抽搐者還須除外癲癇,腦血管意外等。
治療
本癥完全可以預防,應于強調防止各種誘發(fā)因素。如已發(fā)生者應積極搶救,措施如下:
1.補液以往曾有爭論應補低滲液抑或等滲液,目前一般認為無休克而滲透壓明顯增高者應給0.6%低滲NaCl液:但如有休克者給0.9%等滲液,以便較快擴張微循環(huán)而補充血容量,使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補液量須視失水程度超過原來體重1/10以上者,應分批于2~3日內逐漸補足,不宜太快太多,以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓、心脈率、尿量、血清滲透壓、電解質、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補估計失水總量的一半左右,不宜過多。補液時最好用心電圖監(jiān)護,并分期測定血鉀,以免發(fā)生意外。鉀鹽靜滴速度約每小時10~15mmol(相當于KCl 1g)為度,不宜太快過多。如滲透壓>380mOsm/L時可考慮加用小劑量肝素治療,以防血栓并發(fā)癥。當血糖下降至250mg/dl時才可開始靜滴5%葡萄糖水。據一般臨床經驗,初治第1~2小時中可補液約1~2L快速靜滴,繼以每2~4小時1L,但必須根據病情酌情處理。
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