概述

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabetic coma，簡稱高滲性昏迷）是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，是因高血糖引起的血漿滲透壓升高、嚴(yán)重脫水和進行性意識障礙、無顯著的酮癥酸中毒，常伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的臨床綜合征。多見于老年2型糖尿病患者，好發(fā)年齡為 50～70 為歲，約有 2/3 病人于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。本病的死亡率很高，早期報告高達 40%～70% ，國內(nèi)報告的死亡率約為 50%～69.2% .因此及早發(fā)現(xiàn)，及時搶救最為重要。

病因病理

發(fā)病誘因有：

1、攝入糖類過多，尤其是甜飲料。

2、應(yīng)激狀態(tài) 最常見的是各種急性感染，如肺部、泌尿系、膽道系統(tǒng)等的感染，其次是創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗塞、腦血管意外等。

3、各種導(dǎo)致血容量喪失的用藥或疾?。?

①各種利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉；

② 水入量不夠，如饑餓，限制飲水或嘔吐、腹瀉等，特別是老年人。由于渴感中樞不不敏感，身體已經(jīng)嚴(yán)重脫水，口中卻不渴，造成進水太少；

③ 脫水治療的病人；

④ 因大面積燒傷而失去大量的體液；

⑤各種透析治療的病人，包括血透和腹膜透析。

4、腎功能不全，急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球濾過率下降，對血糖的清除亦下降，因而使血糖增高。

發(fā)病機制

尚未完全清楚，由于患者已有不同程度的糖代謝紊亂，在某些誘因下可使血糖進一步升高，而患者多有腎功能不良或存在潛在性的腎功能不良，血糖未能從尿中隨意排出，造成急劇的嚴(yán)重高血糖，組織細(xì)胞脫水，尤其是腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，從而導(dǎo)致昏迷。由于高滲性昏迷者雖然胰島素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可無酮癥或出現(xiàn)輕度酮癥。

臨床表現(xiàn)

本病多見于老年無糖尿病史或不需胰島素治療的2型糖尿病，也可見于1型糖尿病。

一、起病較慢，患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，常有多尿、多飲等高血糖癥狀逐漸加重的表現(xiàn)，這就反應(yīng)血糖及血漿滲透壓在逐漸升高。

二、早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。由于血液濃縮，粘稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為嚴(yán)重，常導(dǎo)致較高病死率，必須及早搶救。不少患者由于原發(fā)誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸癥狀，但較酮癥酸中毒者輕而少見。

三、晚期少尿，甚而尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常明顯下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。有時體溫可上升達40℃以上，可能為中樞性高熱，伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運動神經(jīng)受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運動神經(jīng)性發(fā)作包括失語癥、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發(fā)作等；反射常消失，前庭功能障礙，有時有幻覺。

檢查檢驗

一、血糖 常＞33.3mmol/L（600mg/dl），一般為33.3mmol/L-66.6mmol/L（600-1200 mg/dl）

二、電解質(zhì)血鈉常＞145mmol/L，有時可達180mmol／L，但可正常，甚或偏低。血鉀＞5mmol/L，但可正?；蚱?。血氯稍增高。血pH大多正常或稍偏低于7.35，也可高于正常；約半數(shù)以下可伴輕度酸中毒。血清HCO-3稍低或正常。血清酮可稍增高，有時伴發(fā)酮癥酸中毒者更高。尿糖呈強陽性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。血尿素氮常中度升高，可達80～90mg/dl；肌酐亦高，可達5～6mg/dl；大都屬腎前性（失水、循環(huán)衰竭）或伴有急性腎功能衰竭所致。

三、計算滲透壓血漿滲透壓=2（鈉+鉀）+血糖+BUN.各項結(jié)果均以mmol/L為單位，取其數(shù)據(jù)進行計算，所得值的單位為mOsm/L.正常值為血漿滲透壓280-310mOsm/L.由于BUN可以自由進出細(xì)胞，也可計算血漿有效滲透壓或凈滲透壓，血漿有效滲透壓=2（鈉+鉀）+血糖（正常值為280-310mOsm/L）。

診斷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷并不困難，關(guān)鍵是所有的臨床醫(yī)生要提高對本病的警惕和認(rèn)識，特別是中，老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水，而無明顯深大呼吸則更應(yīng)提高警惕，及時地進行必要的實驗室檢查以發(fā)現(xiàn)本病。實驗室診斷指標(biāo)：①血糖>33.3mmol/L；②有效血漿滲透壓>320mOsm/L；③尿糖強陽性、尿酮體陰性或弱陽性。

鑒別診斷

①酮癥酸中毒；

②多種原因引起的昏迷。

此外有高熱者有時與腦炎相混淆，尤其在夏季流行季節(jié)，必要時應(yīng)檢查腦脊水，以助診斷。有抽搐者還須除外癲癇，腦血管意外等。

治療

本癥完全可以預(yù)防，應(yīng)于強調(diào)防止各種誘發(fā)因素。如已發(fā)生者應(yīng)積極搶救，措施如下：

1.補液以往曾有爭論應(yīng)補低滲液抑或等滲液，目前一般認(rèn)為無休克而滲透壓明顯增高者應(yīng)給0.6％低滲NaCl液：但如有休克者給0.9％等滲液，以便較快擴張微循環(huán)而補充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補液量須視失水程度超過原來體重1／10以上者，應(yīng)分批于2～3日內(nèi)逐漸補足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓、心脈率、尿量、血清滲透壓、電解質(zhì)、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補估計失水總量的一半左右，不宜過多。補液時最好用心電圖監(jiān)護，并分期測定血鉀，以免發(fā)生意外。鉀鹽靜滴速度約每小時10～15mmol（相當(dāng)于KCl 1g）為度，不宜太快過多。如滲透壓＞380mOsm/L時可考慮加用小劑量肝素治療，以防血栓并發(fā)癥。當(dāng)血糖下降至250mg/dl時才可開始靜滴5％葡萄糖水。據(jù)一般臨床經(jīng)驗，初治第1～2小時中可補液約1～2L快速靜滴，繼以每2～4小時1L，但必須根據(jù)病情酌情處理。