閉經(jīng)(amenorrhea)是婦科疾病中常見的癥狀，可以由各種不同的原因引起。

　　通常將閉經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。凡年過18歲仍未行經(jīng)者稱為原發(fā)性閉經(jīng)；在月經(jīng)初潮以后，正常絕經(jīng)以前的任何時(shí)間內(nèi)（妊娠或哺乳期除外），月經(jīng)閉止超過6個(gè)月者稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。這樣的區(qū)分在很大程度上是人為的，因?yàn)橐鹪l(fā)和繼發(fā)閉經(jīng)的基本因素有時(shí)可能是相同的。但是在提供病因和預(yù)后的線索時(shí)，這種劃分是有價(jià)值的，例如多數(shù)的先天性異常，包括卵巢或苗勒氏組織的發(fā)育異常，所導(dǎo)致的閉經(jīng)被列入原發(fā)性閉經(jīng)，而繼發(fā)性閉經(jīng)多數(shù)是由獲得性疾病所引起，且較易治療。

　　月經(jīng)是指子宮內(nèi)膜周期性變化而出現(xiàn)的周期性子宮出血。子宮內(nèi)膜周期性變化是由卵巢周期性變化引起的。卵巢的正常功能是由腦垂體前葉分泌的促性腺激素所調(diào)節(jié)，而垂體分泌的促性腺激素又受下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素和催乳素抑制因子的控制。所以，月經(jīng)周期是下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能的具體表現(xiàn)。在上述的任何一個(gè)環(huán)節(jié)受到干擾時(shí)均可導(dǎo)致閉經(jīng)。青春期前、妊娠期、哺乳期以及絕經(jīng)期后的閉經(jīng)都屬生理現(xiàn)象。

　　閉經(jīng)的原因很復(fù)雜，其復(fù)雜性不但在于它涉及下丘腦-垂體-卵巢軸的功能性失調(diào)，而且有時(shí)發(fā)生在內(nèi)分泌器官的器質(zhì)性病變（如垂體腫瘤），在其引起其他癥狀以前，往往先出現(xiàn)閉經(jīng)，常易誤診為功能失調(diào)性閉經(jīng)。不過，不同原因引起的閉經(jīng)，各有其一定的規(guī)律性和特異性。在詢問病史，常規(guī)的全身和婦科檢查后，根據(jù)具體情況擬訂診斷步驟，選用不同的輔助診斷方法，逐步深入地進(jìn)行檢查，一般可以找出閉經(jīng)的原因，但有些閉經(jīng)則需要較長(zhǎng)時(shí)間的觀察檢查，才能確診。

　　根據(jù)病理的發(fā)生部位，可以把閉經(jīng)的病原劃分為四個(gè)區(qū)：第一區(qū)：下生殖道或子宮病變；第二區(qū)：卵巢病變；第三區(qū)：腦垂體病變；第四區(qū)：下丘腦及中樞神經(jīng)病變；其他腎上腺或甲狀腺病變。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.病史：對(duì)原發(fā)性閉經(jīng)患者應(yīng)詢問生長(zhǎng)發(fā)育過程，幼年時(shí)曾否患過病毒性感染或結(jié)核性腹膜炎，家族中有無同類疾病患者。對(duì)繼發(fā)性閉經(jīng)患者應(yīng)了解初潮年齡、閉經(jīng)期限，閉經(jīng)前月經(jīng)情況，以及有無精神刺激或生活環(huán)境改變等誘因；是否服過避孕藥，曾否接受過激素治療及對(duì)治療的反應(yīng)；有無周期性下腹脹痛；過去健康情況如何，有無結(jié)核病或甲狀腺病；有無頭痛、視力障礙，或自覺溢乳等癥狀。如有妊娠史者，需詢問流產(chǎn)、刮宮、產(chǎn)后出血及哺乳史等。

　　2.查體

　?、湃頇z查：注意發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、胖瘦及智力情況；測(cè)體重及身高；檢查第二性征發(fā)育程度、毛發(fā)多少及分布；輕擠乳房，觀察有無泌乳。

　?、茓D科檢查：注意有無腹部及腹股溝包塊；外生殖器發(fā)育情況及有無畸形；子宮及卵巢是否增大，子宮附件處有無包塊或結(jié)節(jié)等。

　　通過詳詢病史和體檢，可除外妊娠和處女膜無孔或陰道閉鎖所引起的假性閉經(jīng)。

　　醫(yī)技檢查

　?。ㄒ唬┰\斷步驟

　　1.第一步：估計(jì)內(nèi)源性雌激素水平，以了解卵巢功能。對(duì)每一個(gè)閉經(jīng)患者，首先應(yīng)了解體內(nèi)雌激素水平，可用下列幾種試驗(yàn)做出估計(jì)。進(jìn)行試驗(yàn)前至少在6周內(nèi)未用過激素藥物。

　　2.第二步：雌激素撤血試驗(yàn)：如果孕酮未能引起撤藥性出血，可能是由于內(nèi)源性雌激素不足，子宮內(nèi)膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種情況下雖給孕酮，并不能使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化而脫落；也可能是子宮內(nèi)膜有缺陷，對(duì)雌激素不起反應(yīng)。雌激素試驗(yàn)的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素，以觀察停藥后的出血情況。具體方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg，連服20天；或炔雌醇，每日0.05mg，連服20天。在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，連服5天。停藥后2～7天有出血者為陽性反應(yīng)，表示患者具有正常功能的子宮內(nèi)膜，對(duì)外源性雌、孕激素能作出反應(yīng)，證明閉經(jīng)是由于體內(nèi)缺乏雌激素之故，稱為Ⅱ度閉經(jīng)。如果停藥后沒有撤藥性出血，可重復(fù)一次雌激素試驗(yàn)，目的是促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生雌激素受體。如仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺陷或已遭到破壞，稱為子宮性閉經(jīng)。

　　3.第三步：促性腺激素測(cè)定對(duì)雌激素撤血試驗(yàn)陽性的患者，應(yīng)尋找缺乏雌激素的原因，區(qū)別雌激素缺乏是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由于體內(nèi)缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。故需測(cè)定促性腺激素。具體方法有兩種：

　　4.第四步：垂體興奮試驗(yàn)當(dāng)FSH與LH均低落時(shí)，可進(jìn)行垂體興奮試驗(yàn)以了解病變?cè)诖贵w，還是在下丘腦。

　　垂體興奮試驗(yàn)方法：一般在上午進(jìn)行，具體方法如下：將100μg LHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內(nèi)注完。于注射前和注射后15、30、60、120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存，用放射免疫法測(cè)定LH的含量。如果在注射后15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上，說明垂體對(duì)外源性LHRH反應(yīng)良好，其功能正常，閉經(jīng)的病原在下丘腦或以上部位。如果注射后LH值無增高或增高不多，則病原可能在垂體。

　　上述的垂體試驗(yàn)方法稱為典型的垂體興奮試驗(yàn)，曾被廣泛應(yīng)用，但它有局限性。有時(shí)垂體有病灶，但未被完全破壞，仍可釋放較多的LH；相反，正常的垂體在較長(zhǎng)時(shí)間失去內(nèi)源性促性腺激素釋放激素的刺激，可以出現(xiàn)惰性，對(duì)一次注射LHRH可不出現(xiàn)反應(yīng)或反應(yīng)延遲，必須連續(xù)數(shù)次注射，才能逐漸恢復(fù)正常反應(yīng)。因此，對(duì)垂體興奮試驗(yàn)陰性的病例，多次重復(fù)試驗(yàn)才有臨床意義。LHRH試驗(yàn)：方法是用100μg LHRH靜脈滴注4小時(shí)。在正常情況下，當(dāng)?shù)巫⒑?0～45分鐘時(shí)LH上升，60～90分鐘時(shí)下降，2～4分鐘內(nèi)第2次上升，可維持4小時(shí)。這種雙相型分泌是根據(jù)人垂體中有兩個(gè)LH池的理論，第一池在LHRH刺激下立即釋放LH，而第二池需在大量或較長(zhǎng)期的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH。靜脈滴注法可區(qū)分下丘腦或垂體性病變，如果病因在下丘腦而引起垂體惰性，則單次LHRH試驗(yàn)可能陰性，而靜脈滴注法可在2小時(shí)左右后出現(xiàn)延遲反應(yīng)；如果垂體功能有缺陷，LH雖可有第一次上升，但不能維持，而且繼續(xù)靜脈滴注，不再出現(xiàn)第二次上升，提示垂體合成LH的功能受到限制。

　　以上診斷步驟適用于初來就診，一時(shí)尚缺乏閉經(jīng)病因線索的患者。臨床上，有時(shí)通過病史和體檢，即可發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)的病原線索，這時(shí)可根據(jù)病情需要，直接采用特種輔助診斷措施以明確診斷。

　　（二）輔助診斷方法

　　1.診斷性刮宮：此法適用于已婚婦女。對(duì)疑有生殖道結(jié)核，或閉經(jīng)發(fā)生在人工流產(chǎn)后的患者，經(jīng)刮宮可以了解子宮腔的大小，宮頸或?qū)m腔有無粘連。刮出的子宮內(nèi)膜做病理切片檢查，可間接了解性激素的分泌情況，以及診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核。

　　2.子宮輸卵管碘油造影：有助于診斷生殖系統(tǒng)發(fā)育不良、宮腔粘連及生殖道結(jié)核等。

　　3.外周血染色體檢查：對(duì)原發(fā)性閉經(jīng)，應(yīng)常規(guī)行外周血染色體檢查，特別是身材矮小、發(fā)育遲緩、乳房不發(fā)育或外生殖器畸形者，更應(yīng)檢查染色體組型，以明確閉經(jīng)的原因。

　　4.蝶鞍多向斷層攝影及CT檢查：可發(fā)現(xiàn)3～10mm大小的微型腺瘤，表現(xiàn)為蝶鞍前壁下方的一側(cè)凸出與蝶鞍底板前方或后方侵蝕，可以診斷早期垂體腫瘤。

　　5.腹腔鏡檢查：可直接觀察子宮、輸卵管和卵巢的形態(tài)，并可做卵巢活組織檢查，對(duì)診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有幫助。

　　6.甾體激素放射免疫法測(cè)定：可提供閉經(jīng)病因的診斷，例如血E2很低，合并FSH異常增高時(shí)，提示卵巢功能衰竭；血睪酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素腫瘤存在的可能；含Y染色體的閉經(jīng)患者，也可能有血睪酮增高現(xiàn)象。血清催乳素（PRL）放射免疫測(cè)定法以診斷高催乳素血癥，以及早期診斷垂體微腺瘤。

　　7.甲狀腺功能測(cè)定：考慮閉經(jīng)與甲狀腺功能異常有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行吸碘試驗(yàn)及T3、T4測(cè)定。有的高催乳素血癥患者可能是由于原發(fā)性甲狀腺功能減退所引起。

　　8.腎上腺功能測(cè)定：懷疑閉經(jīng)與腎上腺功能異常有關(guān)時(shí)，可進(jìn)行尿17-酮和17-羥測(cè)定。

　　診斷依據(jù)

　?。ㄒ唬┫虑鹉X性閉經(jīng)(hypothalamic amenorrhea)

　　1.可因中樞神經(jīng)器質(zhì)性病變、精神因素、全身性疾病、藥物和其他內(nèi)分泌功能紊亂而引起。

　　2.婦科檢查無明顯器質(zhì)性病變。

　　3.基礎(chǔ)體溫呈單相型。

　　4.血雌激素、孕激素、FSH、LH水平均低下。

　　5.孕激素試驗(yàn)陽性。

　　6.垂體興奮試驗(yàn)有反應(yīng)。

　?。ǘ┐贵w性閉經(jīng)(pituitary amenorrhea)

　　1.存在垂體病變，如席漢綜合征、垂體腫瘤、高催乳素血癥、原發(fā)性促性腺激素水平低下、空蝶鞍綜合征等。

　　2.婦科檢查正?；蛴袃?nèi)外生殖器萎縮。

　　3.基礎(chǔ)體溫呈單相型。

　　4.血雌激素、孕激素、FSH、LH水平低下，催乳素可升高。

　　5.蝶鞍X線或CT檢查找尋垂體病變。

　　6.孕激素試驗(yàn)陰性，雌-孕激素試驗(yàn)陽性。

　　7.垂體興奮試驗(yàn)無反應(yīng)

　?。ㄈ┞殉残蚤]經(jīng)(ovarian amenorrhea)

　　1.有先天性無卵巢、性腺發(fā)育障礙癥(特納綜合征)、單純性性腺發(fā)育障礙癥、混合性性腺發(fā)育障礙癥、卵巢腫瘤、卵巢對(duì)促性腺激素?zé)o反應(yīng)、卵巢早衰、卵巢接受過放射治療或已切除等。

　　2.婦科檢查，性器官發(fā)育不良或萎縮。

　　3.全身檢查，女性第二性征發(fā)育差。

　　4.基礎(chǔ)體溫呈單相型。

　　5.血雌激素水平低，F(xiàn)SH及LH水平升高。

　　6.孕激素試驗(yàn)陰性，雌一孕激素試驗(yàn)陽性。

　　7.外周血染色體檢查：性腺發(fā)育障礙癥(特納綜合征)核型為45，X、46，X，i(Xq)或46，X，r(X)及其嵌合體。單純性性腺發(fā)育障礙癥核型為46，XY或46，XX，混合性性腺發(fā)育障礙癥核型為45，X/46，XY。

　?。ㄋ模┳訉m性閉經(jīng)(uterine amenorrhea)

　　1.多見于子宮發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜損傷如內(nèi)膜結(jié)核、嚴(yán)重的化膿性感染、放射治療。

　　2.子宮正?；虬l(fā)良不良。子宮探針及子宮鏡檢查以發(fā)現(xiàn)宮腔病變。

　　3.基礎(chǔ)體溫呈雙相型。

　　4.雌激素及孕激素水平正常。

　　5.孕激素試驗(yàn)及雌一孕激素試驗(yàn)均陰性。

　　治療原則

　　1.對(duì)引起閉經(jīng)的器質(zhì)性病變進(jìn)行治療：對(duì)宮腔粘連者可擴(kuò)張宮腔，分離粘連，放置宮內(nèi)節(jié)育器以防重新粘連，并使用雌、孕激素以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生和剝落。對(duì)卵巢或垂體腫瘤，在確診后可進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)生殖道結(jié)核患者，給予抗結(jié)核治療。

　　2.雌、孕激素替代療法：對(duì)先天性卵巢發(fā)育不良，或卵巢功能受到抑制或破壞以致功能衰竭者，可用外源性卵巢激素進(jìn)行替代療法。這些患者因缺乏正常卵泡和卵母細(xì)胞，不分泌性激素，如給予雌激素或雌、孕激素人工周期療法，可糾正患者缺乏雌激素的生理和心理狀態(tài)，促進(jìn)生殖器官和第二性征一定程度的發(fā)育，改善性生活，并可導(dǎo)致出現(xiàn)酷似月經(jīng)的周期性撤藥性出血。

　　3.誘發(fā)排卵：對(duì)要求生育、卵巢功能未喪失的患者，可采用激素或類似物誘發(fā)排卵：①對(duì)垂體功能不全者，可采用絕經(jīng)后婦女尿中提取的促卵泡激素（hMG）以促進(jìn)卵泡發(fā)育，分泌雌激素，并與絨毛膜促性腺激素（hCG）聯(lián)合治療，排卵成功率高；②對(duì)垂體和卵巢功能正常，下丘腦功能不足或不協(xié)調(diào)者，可用氯底酚胺以糾正下丘腦垂體-卵巢軸的功能而誘發(fā)排卵；③由于內(nèi)源性LHRH不足而引起的閉經(jīng)，采用脈沖式微量LHRH注射法誘發(fā)排卵，有良好的效果；④對(duì)高催乳素血癥的患者，采用溴隱亭可抑制催乳素的作用，恢復(fù)促性腺激素的分泌，從而誘發(fā)排卵。