一、概述

　　直腸脫垂(prolapse of rectum)指肛管、直腸，甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。只有黏膜脫出稱不完全脫垂；直腸全層脫出稱完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內(nèi)稱為脫垂或內(nèi)套疊；脫出肛門外稱外脫垂。直腸脫垂常見于兒童及老年，在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴(yán)重的，長期脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血，脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險，應(yīng)以手術(shù)治療為主。

　　引起直腸脫垂的因素有以下幾種：①解剖因素：小兒骶尾彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時，腸袢直接壓在直腸前壁將其向下推，易導(dǎo)致直腸脫垂。②盆底組織軟弱：老年人肌肉松馳，女性生育過多和分娩時會陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。③長期腹內(nèi)壓力增加：如長期便秘、慢性腹瀉、前列腺肥大引起排尿困難、慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。

　　目前對直腸脫垂的發(fā)生有兩種學(xué)說。一是滑動性疝學(xué)說：認(rèn)為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動性疝，在腹腔內(nèi)臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，最后經(jīng)肛門脫出。二是腸套疊學(xué)說：正常時直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增加，使此固定點受傷，就易在乙狀結(jié)腸直腸交界處發(fā)生腸套疊，在腹內(nèi)壓增加等因素的持續(xù)作用下，套入直腸內(nèi)的腸管逐漸增加，由于腸套疊及套疊復(fù)位的交替進(jìn)行，致直腸側(cè)韌帶、肛提肌受傷，腸套疊逐漸加重，最后經(jīng)肛門脫出。也有人認(rèn)為以上兩種學(xué)說是一回事，只不過是程度的不同，滑動性疝也是一種腸套疊，只是沒有影響到整圈腸壁。而后者是全層套疊。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)脫垂程度，分部分性和完全性兩種。

　　1.部分脫垂（不完全脫垂）：脫出部僅為直腸下端黏膜，故又稱黏膜脫垂。脫出長度為2～3cm，一般不超過7cm，黏膜皺壁呈放射狀，脫垂部為兩層黏膜組成。脫垂的黏膜和肛門之間無溝狀隙。

　　2.完全脫垂：為直腸的全層脫出，嚴(yán)重者直腸、肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm，甚至20cm，呈寶塔形、黏膜皺壁呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。

　　發(fā)病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脫出，便后可自行縮回。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時亦可脫出，且不易回復(fù)。如未能及時復(fù)位，脫垂腸段可發(fā)生水腫、絞窄，甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜、酸脹感，有的可出現(xiàn)下腹脹痛，尿頻等現(xiàn)象。嵌頓時疼痛劇烈。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.排便時腫物脫出肛門外，輕型者可自行回納，重型需用手慢慢托回。

　　2.反復(fù)脫垂，黏膜受損，常伴有黏液或血性分泌物，肛周皮膚瘙癢。

　　3.令患者蹲位做排便動作時，可見直腸黏膜呈“放射狀”皺襞或“同心環(huán)狀”皺襞，黏膜表面充血、水腫、潰瘍等。

　　4.直腸指診見括約肌松弛。

　　5.直腸內(nèi)脫垂診斷較困難，需行排糞造影協(xié)助診斷，但當(dāng)病人訴述直腸壺腹部有阻塞及排糞不全感時應(yīng)疑本病。

　　四、容易誤診的疾病

　　環(huán)狀內(nèi)痔：除病史不同外，環(huán)狀內(nèi)痔脫垂時，可見到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，且在痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常黏膜。直腸指診，括約肌收縮有力，而直腸黏膜脫垂則松弛，這是一個重要的鑒別點

　　五、治療原則

　　1.非手術(shù)治療：幼兒直腸脫垂多可自愈，故以非手術(shù)治療為主。即隨著小兒的生長發(fā)育，骶骨彎曲度的形成，直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。排便時間應(yīng)縮短，便后立即復(fù)位。如脫出時間長，脫垂充血、水腫，應(yīng)取俯臥位或側(cè)臥位，立即手法復(fù)位，將脫垂推入肛門，回復(fù)后應(yīng)做直腸指診，將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復(fù)位后，用紗布卷堵住肛門部，再將兩臀部用膠布固定，暫時封閉肛門，可防止因啼哭或因腹壓增高而于短期內(nèi)再發(fā)。若患病時間較長，使用上述方法仍不見效，可用注射療法。方法：將5%石炭酸植物油注射于直腸黏膜下或直腸周圍一圈，分4～5處注射，每處注射2ml，總量10ml。注射途徑可經(jīng)肛門鏡在直視下將藥物注射到黏膜下層，使黏膜與肌層粘連；或經(jīng)肛周皮膚，在直腸指診下做直腸周圍注射，使直腸與周圍粘連固定。

　　2.手術(shù)治療：成人不完全脫垂或輕度完全脫垂，若括約肌張力正?；蛏匀?，可行類似三個母痔切除術(shù)或膠圈套扎治療，也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松弛，可考慮做肛門環(huán)縮手術(shù)或括約肌成形術(shù)。

　　成人完全型直腸脫垂的治療以手術(shù)為主，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰及骶部4種。手術(shù)方法較多，但各有其優(yōu)缺點及復(fù)發(fā)率，沒有哪一種手術(shù)方法可用于所有的患者，有時對同一患者需要用幾種手術(shù)方法。過去手術(shù)只注意修補(bǔ)盆底缺損，復(fù)發(fā)率較高，近年來對直腸脫垂的腸套疊學(xué)說進(jìn)行研究，手術(shù)注意治療直腸本身，現(xiàn)多使用下列手術(shù)：①直腸懸吊及固定術(shù)；②脫垂腸管切除術(shù)。

　　3.治療選擇

　　直腸脫垂有很多治療方法，應(yīng)按年齡、脫垂種類和全身情況選擇不同治療。每一種手術(shù)均有其優(yōu)缺點及復(fù)發(fā)率，沒有任何一種手術(shù)方法可用于所有需手術(shù)的病人，有時對同一患者需用幾種手術(shù)方法。不論采用何種手術(shù)，術(shù)后都應(yīng)盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素，使手術(shù)固定的直腸及乙狀結(jié)腸與周圍組織產(chǎn)生牢固的粘連。

　　兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應(yīng)先用非手術(shù)療法，如不見效，可采用直腸內(nèi)黏膜下注射療法，很少需要腹內(nèi)手術(shù)。成人不完全脫垂可用注射療法、黏膜縱切橫縫術(shù)。成年人完全脫垂以腹內(nèi)直腸固定或懸吊術(shù)安全，并發(fā)癥、發(fā)病率及死亡率都較低，效果良好。乙狀結(jié)腸和直腸部分切除術(shù)效果也較好，但術(shù)后并發(fā)癥較多。不能復(fù)回的脫垂或有腸壞死的可經(jīng)會陰行直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)。