問診是指通過提問和交談來收集診斷疾病、鑒定問題所需要的各種臨床資料的過程和方法，同時也是一個醫(yī)患交往和溝通、建立積極的醫(yī)患關系、開展醫(yī)患合作的過程。問診的質量不僅影響所收集資料的完整性和準確性，也影響診斷和治療的科學性與有效性以及病人的滿意度，甚至影響衛(wèi)生資源利用的合理性。 醫(yī).學教育網搜集整理

　　全科醫(yī)生不僅要問病，還要問人、問背景、問關系、問影響，因此，全科醫(yī)生必須掌握不同于傳統(tǒng)問診的技巧。

　　1． 注意問診的情景

　　問診是在什么場所進行的，如診室、病房、家庭、工作場所等。對問診環(huán)境的要求是：沒有噪音、保持清靜和整潔、相對隔音、病人對保密程度滿意、光線明亮但柔和、溫度適宜、設施舒適、衛(wèi)生狀況良好等。

　　參與者包括哪些人，是否合適，是否尊重病人的隱私權，是否影響問診的效果。老年人、兒童、聽力語言障礙者、極度虛弱甚至神志不清的病人、精神異常的病人必須有人陪同，一般情況下最好只有醫(yī)生和病人參與，這樣不僅有利于溝通和理解，更有利于保護病人的隱私，鼓勵病人提供真實的病史。

　　全科醫(yī)生應該注意自己的儀表，如發(fā)型、眼鏡、修飾、化妝、著裝、臉部表情、行為舉止、身體姿勢、語言藝術、輔助語言（語音、語速、語調、語氣）等。還應該意識到自己的年齡、性別、學歷、職稱、技術水平、知識面、觀念、態(tài)度和交往能力等因素對問診的影響。

　　全科醫(yī)生應該注意觀察病人的個體化特征，面對不同的病人和需求，必須采用不同的問診方式和程序。首先要看是否急癥，如果是急癥，必須先解除病痛和生命危險，然后再深入了解病人及其健康問題。還要了解病人的年齡、性別、外貌特征、由誰陪同就診、怎么走進來、怎么坐下來、臉部的表情怎樣、說話的輔助語言怎樣，這些都是重要的臨床資料，對全科醫(yī)生判斷就診病人的特點、健康問題的性質、病人的需要和期望有重要的參考價值。接著應該了解病人的文化程度、職業(yè)、經濟狀況、家庭情況、宗教信仰，這些因素直接影響病人對就診結果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。

　　全科醫(yī)生應該注意自己的位置、姿勢以及與病人的距離。病人應坐在醫(yī)生的右邊，醫(yī)生的身體應該稍稍側向右邊，這樣有利于兩者進行面對面的交流，醫(yī)生用右手去檢查、接觸病人比較方便，一邊詢問一邊記錄時感覺比較自然，目光接觸比較直接，也有利于調整醫(yī)生與病人的距離。如果病人坐在醫(yī)生的左邊，醫(yī)生用右手去檢查、接觸病人時很別扭，一邊詢問一邊記錄時，醫(yī)生要不時地斜著眼看病人，會讓病人感覺不舒服。醫(yī)生的身體應該稍稍前傾，眼睛不時地注視病人，傳送重視、鼓勵、同情、共鳴、關心的信息，同時，應停止其他一切無關的活動，不能一邊接手機、電話一邊問診，更不能一會兒站一會兒出去，最好沒有別人打擾。醫(yī)生與病人的距離應該保持在半米左右，太近了雙方都不舒服，太遠了不利于溝通。

　　2． 安排合理的問診程序

　　面對不同的病人應該采用不同的問診程序，大概有以下3種情況：

　　（1）第一次接觸的慢性病患者。問診的程序應該是：引導式問診——問本次就診的主要問題（包括主訴、現(xiàn)病史、簡單的既往健康史）——問病人及其背景——問病人的就醫(yī)背景——問病人與健康問題的聯(lián)系——最后，進一步澄清問題。

　　（2）急癥病人。直接以問病或健康問題為主，然后及時轉診，或等病情穩(wěn)定后再問病人及其背景——問就醫(yī)背景——問病人與健康問題的聯(lián)系——最后，進一步澄清問題。

　?。?）反復就診、已建立健康檔案的病人。先化幾分鐘時間瀏覽病人的健康檔案（了解病人及其背景、既往的健康狀況）——問本次就診的問題及目的——問本次就醫(yī)的背景——問本次就診的問題與病人及其背景的聯(lián)系——最后，進一步澄清問題。

　　3．采用合適的問診方式

　?。?）封閉式問診：提問有可供選擇的答案，如好不好、痛不痛、有沒有、是不是等，常用于問病、問癥狀和體征、問既往健康狀況等，也可以用于澄清有關問題。封閉式問診的優(yōu)點是能單刀直入，直接針對需要了解的問題，得到確切的答案，并節(jié)省時間，對處理急癥病人尤為合適。缺點是提問涉及的范圍太狹窄，容易固定病人的思維，錯誤地引導病人，因而難以獲得全面、詳細的資料，也不容易了解病人的真實感受，不適用于了解病人及其背景和主觀體驗。封閉式問診與集中型思維相對應，常常以疾病為中心，以了解與疾病有關的信息為目的。

　　（2）開放式問診：提問沒有可供選擇的答案，只是引導病人回憶某些方面的情況，完全用病人自己的時間順序、語言和觀念來敘述，不受醫(yī)生的思考范圍和思維方式的限制。開放式問診的優(yōu)點是沒有限制、沒有思維定勢，能讓病人自由發(fā)揮，有利于了解到醫(yī)生沒有考慮到的一些問題。其缺點是病人可能抓不住重點，不知道從何說起，不知道哪些與健康問題有關，哪些無關，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪費很多時間。開放式問診與輻射式思維相對應，常常以病人為中心，以了解與病人有關的信息為目的。 醫(yī).學教育網搜集整理

　　4．理清問診的內容

　　（1）引導式問診：即開場白，包括起身迎接病人、打招呼、做必要的自我介紹、請病人坐下、詢問病人的一般情況，然后尋找自己與病人之間的相似之處，這樣可以在段時間內消除病人的緊張情緒、改善醫(yī)患關系、取得病人的信任和喜歡。例如，醫(yī)生說：“呀！我們還是同鄉(xiāng)哪！”“你當過兵啊！我也在部隊呆過。”“我以前也得過和你相同的病，我能理解你的心情。”其實，一個成功的醫(yī)生往往能夠通過觀察病人的形體特征和行為特征，預測病人的問題和心情以及對醫(yī)生的期望，從而抓住病人最關心的問題，一句話就問到病人的敏感點上，讓病人覺得眼前的醫(yī)生特別通情達理，而且經驗很豐富，能一眼就看出問題的主要癥結，肯定能夠有效地幫助他解決問題。醫(yī)生的儀表、表現(xiàn)出來的品質、人格上的魅力、人際交往和醫(yī)患溝通的技巧、服務態(tài)度和理念等都會影響問診的效果。

　?。?）問與這次就診有關的健康問題：如你今天來就診主要想解決什么問題？你今天到我這里來的主要原因是什么？你今天希望我?guī)椭憬鉀Q什么問題？你覺得自己出現(xiàn)了什么問題？這些問診都是開放式的，當病人說出主要的問題之后，就應該圍繞主要問題，根據(jù)一定的診斷假設，進行封閉式問診，這樣有利于在短時間內對問題有一個比較全面的了解。例如，病人的主要問題是睡眠障礙，那就應該全面了解睡眠的狀況和睡眠障礙的性質，什么時候開始的，持續(xù)了多長時間，可能是什么原因，當時發(fā)生了什么事情，睡眠受哪些因素影響，有什么規(guī)律，有什么體驗，過去有什么健康問題，與睡眠障礙有什么聯(lián)系，等等。一般來說，應該問主要的癥狀、體征、感受或體驗、出現(xiàn)的時間、持續(xù)的時間、問題的性質和特點、發(fā)生、發(fā)展和變化的過程及規(guī)律、就醫(yī)的經過和治療情況、過去史及系統(tǒng)回顧等。系統(tǒng)回顧不一定通過問診來完成，也可以采用系統(tǒng)回顧問卷，這樣更全面，也節(jié)省時間。

　　（3）問病人及其背景：先問社會背景，如：你的工作情況怎么樣？你對自己的工作滿意嗎？你的經濟狀況怎么樣？你對宗教感興趣嗎？你的人際關系怎么樣？你覺得社會上有哪些方面影響你的健康或與你的問題有關系？

　　問社區(qū)背景，如：你覺得生活和工作的環(huán)境中有影響你健康的因素嗎？你身邊的人有與你相似的問題嗎？

　　問家庭背景，如：你覺得自己的家庭生活怎么樣？你特別看重家庭的哪些方面？你覺得自己的家庭有哪些遺憾？你覺得自己的問題與家庭有關嗎？

　　問個人背景，如：你能談談自己的成長經歷嗎？你記憶最深刻的事情是什么？與現(xiàn)在的問題有關嗎？你覺得自己的個性怎么樣？對你的生活影響最大的個性特征是什么？你認為與目前的問題有關嗎？你覺得生活中有沒有讓你感到緊張的事情？你是如何應付的？

　　問疾患背景，如：你覺得自己一直來的健康狀況怎么樣？什么時候有什么變化？對你影響最大的健康問題是什么？如何影響你的，在哪些方面影響你？

　　問病人的整體特性，如：你的最大追求是什么？談談你對生活和人生的看法？你的感情支柱是什么？你為什么或為誰在努力奮斗？你覺得生活的主要意義或價值是什么？你有什么樣的人生目標或計劃？現(xiàn)在的健康問題影響你的人生計劃了嗎？

　　（4）問就醫(yī)背景：問病人對就診的期望，如：你為什么到我這里來看病，為什么沒去其他醫(yī)院或找其他醫(yī)生？你希望我為你解決哪些問題？怎么解決？ 醫(yī).學教育網搜集整理

　　問病人的就診原因，如：你為什么不是昨天也不是明天，而是今天這個時候來看??？你為什么強調這個問題，而不是其他問題？是什么原因促使你來看病的？

　　問病人的需要，如：你覺得解除肉體上的痛苦重要，還是解除精神上的壓力重要？你最擔心的是什么？你的安全感受到威脅了嗎？你對我的服務放心嗎？你對我們的關系滿意嗎？你希望了解自己的問題嗎？你希望更多參與治療過程嗎？

　　問病人的疾病因果觀，如：你認為自己的問題是怎么回事？你認為什么原因引起發(fā)了現(xiàn)在的問題？你清楚自己的健康問題的來龍去脈嗎？

　　問病人的健康信念模式，如：你平常關注自己的健康嗎？你覺得健康有多少重要性？你平常在什么情況下才去看病？你平常是否經常采取預防疾病的措施？你覺得有必要介戒煙、戒酒嗎？你覺得自己的健康問題嚴重嗎？你現(xiàn)在為自己的健康狀況擔心、害怕嗎？

　　問疾患對生活的影響和意義，如：你覺得患病對你的生活產生了什么影響？你希望自己盡快恢復健康嗎？你覺得患病對你有什么益處嗎？

　?。?）問病人與健康問題的聯(lián)系：以上我們已經討論了很多方面的問題，請你認真想一想，你的問題主要與哪些方面有關，尤其與你生活中的哪些方面有關。

　　（5）澄清問題：你現(xiàn)在覺得真正的問題是什么？真正的原因是什么？你的問題與哪些人有關？我們再一起來理一理問題的來龍去脈。

　?。?）病人離開前告別的話：醫(yī)生可以說：既然你來找我，那我們就是好朋友，我會像對待自己的家人一樣為你負責到底。如果我解決不了你的問題，那也不要緊，我會替你找到能夠解決你的問題的醫(yī)院或醫(yī)生。不管怎樣，我不會丟下你不管的。

　　5．運用獨特的問診技巧

　?。?）注意自己的儀表：醫(yī)生的儀表應該嚴肅、整潔、衛(wèi)生，讓病人一看就覺得你肯定是個好醫(yī)生，讓病人覺得很放心、很安全、很親切，容易接近和溝通。 醫(yī)學教.育網搜集整理

　?。?）運用語言技巧：看人說話，不同的病人問不同的話，一句話就說到病人心里去，讓病人覺得醫(yī)生很理解他。說話的音質應比較低沉、渾厚，保持中等語速，音調不能太高，這樣讓病人覺得平和、可信、被尊重。如果聲音高而尖，語速太快，會讓病人覺得醫(yī)生不耐煩、浮躁、粗心、不尊重人。

　?。?）增加品質魅力：病人喜歡的醫(yī)生品質包括熱情、真誠、平等、尊重人、容易溝通、善于理解人、能與病人共鳴。

　?。?）提問的技巧：用通俗的語言，最好不要用醫(yī)學術語；每次只問一個方面的問題，越容易回答越好；按一定的順序提問，幫助病人理清思路；不輕易打斷病人的回憶；適當安排輕松的間隙，調整病人的情緒。

　?。?）傾聽的技巧：問診的重點不在提問，而在傾聽。傾聽時身體要稍前傾，目光不時地注視病人，不做無關的動作和事情，及時給予反饋，如點頭、抬眉、鼓勵，醫(yī)生可以很認真地說：“?。≌娴?，這太重要了，接著說，慢慢說，別焦急。”有時還應該重復病人所說的話，以便澄清問題。遇到病人不太明白、不能理解的問題，應及時進行解釋、比喻、商討，盡可能與病人達成一致。當病人不知如何表達時，應提供例證、比喻，讓病人選擇，例如，病人說身上摸到一個腫塊，很硬，硬到什么程度？像石頭一樣，還是像鼻頭一樣。當病人情緒激動時，應表示理解，并轉移病人的注意力，最好的方法是與病人交流自己的經歷和感受。當病人情緒過于激動，說不下去時，應幫助病人調整呼吸頻率，緩慢呼吸，用力吹氣。當病人過于緊張時，要用幽默的話題使病人放松。對抑郁或思維緩慢的病人，醫(yī)生要有耐心，在病人沉默時，用輕輕的聲音引導病人。當病人處于憤怒狀態(tài)時，要學會自責，自責到讓病人都覺得不好意思了，因為實際上病人的憤怒與醫(yī)生沒有多大關系。還要學會感謝，感謝病人信任你，感謝病人把這么重要的事情告訴你，感謝病人合作和配合，感謝病人不斷地到你這里來就就診。問診的質量在很大程度上決定于醫(yī)生的觀念和心態(tài)，如果把病人來就診看成來麻煩你，把醫(yī)療服務簡單地理解為做出診斷、開出處方，那肯定無法保證問診的質量。如果把病人看成親戚、朋友，用感激的心態(tài)對待病人、與病人交流，那肯定能取得成功。

　?。?）說服的技巧：用醫(yī)生的親身經歷說服病人，用事實說服病人，用平常的生活道理說服病人，用激勵的方法說服病人。人的潛能是無限的，限制潛能發(fā)揮的因素往往不是客觀條件，而是人們自己的主觀態(tài)度、看法和觀念。給病人更多的知識，糾正病人錯誤的認識，改變病人的不良觀念，調整病人的心態(tài)，從而使病人樹立信心，發(fā)揮潛能，主動康復。