一、口腔護(hù)理

　　1、口腔是消化道的起點(diǎn)，具有攝食、咀嚼、味覺(jué)、吞咽和語(yǔ)言等功能。生理狀態(tài)下，口腔內(nèi)具有平衡狀態(tài)的微生物。人工氣道尤其是經(jīng)口氣管插管的患者由于機(jī)械通氣的需要，氣囊將呼吸道上下分開(kāi)，使氣囊上端成為盲端。由于患者機(jī)體抵抗力的減弱，進(jìn)食飲水減少或根本無(wú)法吞咽，自潔能力減弱，口腔內(nèi)溫度濕度以及食物殘?jiān)葹槲⑸锏纳L(zhǎng)繁殖提供了良好的場(chǎng)所。大量繁殖的微生物，有可能沿氣囊外壁稱(chēng)行至下呼吸道，造成肺部感染。因此，對(duì)人工氣道的患者，做好口腔護(hù)理極其重要。

　　2、方法：經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開(kāi)的患者，如果清醒可自行漱口，昏迷或乏力者可用棉球進(jìn)行口腔護(hù)理。經(jīng)口氣管插管的患者，由于固定的關(guān)系，用棉球清洗難以徹底清潔口腔，而多采用注水抽吸的方法加以清洗?；颊邆?cè)臥位或平臥位頭側(cè)向一側(cè)，氣管插管的上方注水，下方用吸痰管將液體吸出。根據(jù)病情可采用生理鹽水、其它漱口液、碳酸氫鈉、雙氧水或高氧化電位水。

　　3、要求：口腔無(wú)異味。

　　拔管：當(dāng)建立人工氣道的指針不再存在，呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，就有指針拔除氣插管或氣切開(kāi)管。拔管前應(yīng)消除病人的心理負(fù)擔(dān)，做好心理護(hù)理，使病人了解拔管的重要性和必要性，使患者產(chǎn)生安全感，同時(shí)提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備，徹底吸除氣道分泌物，包括品鼻腔分泌物，將無(wú)菌吸痰管放入人工氣道中，一邊抽吸一邊氣囊放氣，同時(shí)快速拔除人工氣道，并給予合適的氧療措施。拔管患者床邊應(yīng)準(zhǔn)備急救設(shè)備，拔管后仍應(yīng)給予特別護(hù)理，并密切觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)氣氧，應(yīng)立即處理。氣管切開(kāi)管拔管前，一般先行堵管2448小時(shí)，平穩(wěn)后再拔管。拔管后用蝶形膠布覆蓋創(chuàng)面，竇道進(jìn)行消毒換藥，防止感染。

　　二、呼吸器的應(yīng)用及護(hù)理

　　1、呼吸機(jī)管道安裝正確，各管銜接牢靠，溫化、濕化/霧化功能良好。呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍，以防病人翻身或頭部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉脫出，導(dǎo)致意外拔管。

　　2、一旦出現(xiàn)意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道。氣管切口3-5天內(nèi)者，氣管切口竇口尚未形成，氣管切口管難以重新插入可先行經(jīng)口氣管插管。氣管插管困難或指脈氧飲和度＜90%時(shí)，可用面罩加壓給氧或口對(duì)口人工呼吸，為進(jìn)一步處理贏得時(shí)間。

　　3、由主管醫(yī)師或呼吸治療師選擇合適的呼吸模式，護(hù)士應(yīng)注意各參數(shù)和各報(bào)警范圍，出現(xiàn)報(bào)警應(yīng)及時(shí)處理。

　　4、按時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，?dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是監(jiān)測(cè)呼吸治療療效的重要指標(biāo)。上機(jī)前及上機(jī)后30分鐘，必須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓粤私夂粑鼣?shù)是否合適，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。

　　5、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。使用呼吸機(jī)輔助/控制通氣時(shí)，人工氣道的護(hù)理必須細(xì)致，以免在進(jìn)行人工氣道管理的同時(shí)對(duì)患者造成不必要的傷害。應(yīng)定時(shí)進(jìn)行肺部聽(tīng)診，有痰鳴音時(shí)要及時(shí)給予吸痰。吸痰前，先給予預(yù)充氧5分鐘，翻身扣背，氣道內(nèi)再注入5-10ml生理鹽水，再行氣道內(nèi)吸引，并鼓肺2-3次，以期張開(kāi)塌陷的肺泡，并繼續(xù)給予純氧5分鐘，糾正因吸痰導(dǎo)致的動(dòng)脈低氧血癥，改善組織缺氧。吸痰過(guò)程中如果出現(xiàn)心律失常，或嚴(yán)重缺氧（SpO2＜90%），應(yīng)立即停止吸引，并給予純氧吸入。

　　6、及時(shí)正確留取痰、局部分泌標(biāo)本，密切注意二重感染的跡象。呼吸機(jī)管路每3天更換一次，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南咎幚怼?/p>

　　7、及時(shí)清理接水器，呼吸管路內(nèi)冷凝水。如出現(xiàn)呼吸管路內(nèi)冷凝水集聚，可導(dǎo)致呼吸機(jī)觸發(fā)，使患者呼吸頻率過(guò)快，引起不適，甚至影響呼吸治療，應(yīng)及時(shí)將冷凝水趕入接水器并清理。

　　8、注意氣源、電源，床單位準(zhǔn)備呼吸囊。出現(xiàn)突然氣源或電源中斷，應(yīng)立即將呼吸機(jī)管道與病人分離，用呼吸囊控制呼吸，以免患者窒息。

　　9、脫機(jī)訓(xùn)練。病情好轉(zhuǎn)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)及早脫機(jī)，脫機(jī)訓(xùn)練應(yīng)安排在白天人多時(shí)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，脫機(jī)后30分鐘再?gòu)?fù)查動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

　　10、徹底消毒呼吸機(jī)管道，清潔呼吸機(jī)，使呼吸機(jī)處于備用狀態(tài)。

　　三、氣管插管護(hù)理常規(guī)

　　1、位置正常，固定牢固，定時(shí)記錄與門(mén)齒或鼻尖的距離。記錄方法是現(xiàn)在的深度/插管時(shí)原始深度，均以cm為單位。

　　2、及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物。

　　3、留置胃管，根據(jù)病情給予鼻飼或胃腸減壓。

　　4、保持氣道通暢，防止分泌物堵塞。

　　（1）定時(shí)吸痰，一般每1-2小時(shí)一次，有痰鳴音時(shí)及時(shí)吸痰。

　?。?）加強(qiáng)濕化，可于氣道內(nèi)定量注水、人工鼻、淡化罐、霧化等方法。

　?。?）定時(shí)翻身拍背，體位引流。

　　（4）吸痰后給予鼓肺。方法同氣管切開(kāi)護(hù)理。

　　5、未接呼吸機(jī)需要吸氧，應(yīng)使用T管過(guò)度。

　　四、拔除氣管插管的護(hù)理

　　1、好吸氧裝置，根據(jù)醫(yī)囑給予氟美松。

　　2、吸盡鼻腔、口腔及胃內(nèi)物，防止拔管時(shí)嘔吐誤吸。

　　3、氣管內(nèi)充分吸痰。

　　4、提高吸氧濃度3-5min.

　　6、解除固定氣管插管的膠布。

　　7、置吸痰者達(dá)氣管插管最深處，放空氣囊，邊吸痰邊拔氣管插管。

　　8、拔管后立即面罩供養(yǎng)或高流量吸氧，觀察SPO2及其它生命體征。

　　五、拔管（氣管插管）后的護(hù)理

　　1、口腔護(hù)理。

　　2、霧化吸入，首次霧化吸入時(shí)，護(hù)士不得離開(kāi)床邊。

　　3、觀察有無(wú)呼吸困難，出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快、脈氧＜90%應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)重新給予氣管插管。

　　4、拔管后30min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

　　5、囑病人安靜休息，觀察病人有無(wú)聲音嘶啞、嗆咳現(xiàn)象。

　　6、鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，叩拍背部，定時(shí)更換體位，必要時(shí)吸痰。