1)護(hù)理部根據(jù)第四章修改和完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查,保證記錄的真實(shí)性。
2)護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、??谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。
3)護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的使用范圍、使用護(hù)士層級(jí)(權(quán)限)、書寫內(nèi)容和方法。
4)護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù),每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利,做好住院病歷的管理。病歷車加鎖,注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。
5)護(hù)理文書是解決爭(zhēng)議過程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》的要求嚴(yán)格管理,健全相關(guān)資料的保存制度,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性,納入病案資料一并保存。
①住院病歷:一般由醫(yī)院管理,病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料,主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),共同封存。
②門診病歷:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,未建有病歷檔案的,由病人自己保管。
6)提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)專科護(hù)理記錄單,不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、??谱o(hù)理單、交班本等。
7)各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單,嚴(yán)格執(zhí)行行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定,各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年,按照時(shí)間順序放置,以利于查詢。
8)各護(hù)理單元可根據(jù)專科特點(diǎn),提出修改護(hù)理文件書寫格式的要求,醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部同意后,方可在臨床使用。