急性腎衰竭——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　急性腎衰竭是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于急性腎衰竭的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　急性尿毒癥引起的癥狀為各種病因?qū)е碌募毙阅I衰的共同臨床表現(xiàn)。由于ARF病因不同，其臨床表現(xiàn)亦不同。ARF可表現(xiàn)為少尿型和非少尿型。如組織分解代謝快，血尿素氮和血肌酐分別以每日＞14.3mmol/L（40mg/dl）和＞170μmol/L（2mg/dl）、血鉀>1.0mol/L的速度遞增，稱為高分解型ARF。

　　腎前性氮質(zhì)血癥導(dǎo)致腎血灌注量減少，腎小球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)少尿及血尿素氮升高。因腎實(shí)質(zhì)尚未受損傷，當(dāng)腎血流恢復(fù)后，病情迅速好轉(zhuǎn)，尿量增多，血尿素氮下降。

　　腎后性氮質(zhì)血癥為腎以下尿路梗阻所致�？杀憩F(xiàn)為突然無尿或間斷無尿，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)增大的前列腺、充盈的膀胱或盆腔檢查發(fā)現(xiàn)腫塊。及時(shí)解除梗阻，可由無尿突然轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅颗拍�。氮質(zhì)血癥也亦隨之迅速消除。

　　腎實(shí)質(zhì)性可因受累部位不同而表現(xiàn)不一。

　　RPGN具有急進(jìn)性腎炎綜合征的特點(diǎn)。抗GBM抗體型多為青年男性，全身表現(xiàn)較少；少免疫復(fù)合物型多為ANCA陽(yáng)性，主要侵犯中老年男性，多具有全身多臟器受累。免疫復(fù)合物型可有腎病綜合征。

　　少尿型ATN可出現(xiàn)典型的少尿期、多尿期和恢復(fù)期。氨基糖苷類抗生素引起的ATN多表現(xiàn)為非少尿型，高分解型ATN可有嚴(yán)重的高鉀血癥和代謝性酸中毒。另外伴有低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥。

　　藥物引起的AIN多有用藥史少數(shù)具有過敏史（如皮疹、發(fā)熱、血和/或尿嗜酸細(xì)胞增高）。多數(shù)病人具有腎小管–間質(zhì)功能損傷的表現(xiàn).如與腎功能下降不平行的貧血、低血鉀、腎性糖尿和酸中毒。

　　腎血管性ARF可見于惡性高血壓、一側(cè)或雙側(cè)大血管病變（腎動(dòng)脈或腎靜脈的血栓或栓塞）。

　　二、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查

　　1.血液檢查

　　有輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引起的肌酐上升更快；血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol/L；血清鈉濃度正�；蚱�低；血鈣降低，血磷升高。

　　BUN：Scr（mg/dl）比值正常為10～15：1。因腎前性氮質(zhì)血癥由于腎臟低灌注引起腎小球?yàn)V率下降，及小球小管失衡現(xiàn)象，腎小管功能未受損，低尿流速率導(dǎo)致腎小管重吸收尿素增加，使腎前性少尿時(shí)血漿BUN：Scr不成比例增加，可達(dá)20：1或更高。急性腎小管壞死因腎小管重吸收尿素氮的能力下降，該比值小于10～15：1。

　　2.尿液檢查

　　尿常規(guī)檢查尿蛋白多為+～++，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮；尿滲透濃度低于350mOsm/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1；尿鈉含量增高；尿鈉濃度大于20mmol/L，考慮為缺血性急性腎衰竭；尿鈉濃度小于20mmol/L，考慮為腎前性氮質(zhì)血癥。濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）常大于1。

　　應(yīng)注意尿液診斷指標(biāo)的檢查須在輸液、使用利尿劑前進(jìn)行，否則會(huì)影響結(jié)果。

　　3.影像學(xué)檢查

　　尿路超聲顯像對(duì)排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全很有幫助。必要時(shí)CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關(guān)的擴(kuò)張，如有足夠的理由懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素檢查對(duì)有無血管閉塞病變有幫助，但明確診斷仍需行腎血管造影。

　　4.腎活檢

　　是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。這些包括了腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及過敏性間質(zhì)性腎炎。

　　三、診斷（包括病因）與急慢性腎衰竭的鑒別診斷

　　ARF是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)迅速減退，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L。

　　ARF診斷一旦成立，應(yīng)進(jìn)一步確定為是少尿型、非少尿型，還是高分解型?病因分類及其鑒別診斷見表l8。應(yīng)用尿診斷指數(shù)進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①應(yīng)用利尿劑后可使尿鈉排出增多，故此時(shí)不可依靠尿鈉排出量及鈉排泄分?jǐn)?shù)作為診斷依據(jù)；②有蛋白尿或糖尿者及應(yīng)用甘露醇、右旋糖酐或造影劑后，均可使尿比重及尿滲透壓升高，故不應(yīng)作為診斷依據(jù)。

表18　ARF的病因分類和鑒別診斷

　　確診ARF之前還應(yīng)排除慢性腎衰竭。根據(jù)我國(guó)情況，臨床上沒有慢性腎臟病病史常常不可靠；而且有慢性腎臟病史者亦不能排隊(duì)并發(fā)ARF的可能性。既往曾認(rèn)為病人有低血蛋白血癥的貧血?jiǎng)t可作為急慢性腎衰竭的鑒別診斷依據(jù)之一，目前認(rèn)為此觀念是不可靠的，因?yàn)椴糠诸愋偷腁RF如小血管炎和急性間質(zhì)性腎炎非腎小球疾病也可有貧血，甚至嚴(yán)重貧血。近年來的一系列研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用B超測(cè)量腎臟大小和指甲肌酐測(cè)定有助于鑒別急慢性腎衰竭。B超腎臟不小，腎實(shí)質(zhì)厚度不薄支持急性腎衰竭。指甲肌酐代表了病人血清中3個(gè)月以前的血肌醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理酐水平，因此如果指甲肌酐正常也支持急性腎衰竭的診斷。確認(rèn)ARF的金標(biāo)準(zhǔn)是腎活栓病理診斷，因此如不能除外ARF，就應(yīng)該積極創(chuàng)造條件，盡早（如入院或發(fā)現(xiàn)ARF的一周內(nèi)）急診腎活檢以明確診斷。

　　四、治療和預(yù)后

　　對(duì)腎前性氮質(zhì)血癥的治療首先應(yīng)尋找病因。包括評(píng)價(jià)循環(huán)血容量、藥物應(yīng)用和心功能。盡快糾正GFR的下降可使腎功能在1～2天內(nèi)完全恢復(fù)。

　　當(dāng)懷疑ARF由腎后梗阻引起時(shí)，應(yīng)在膀胱放置導(dǎo)尿管。膀胱殘余尿容量可增加，或?qū)С龃罅恳蚬Ｗ瓒�潴留的尿液。梗阻解除后�?huì)出現(xiàn)利尿反應(yīng)，必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病人，以防脫水。

　　腎實(shí)質(zhì)性ARF除典型的ATN外均應(yīng)根據(jù)腎活檢病理診斷而采取不同的治療方案。RPGN應(yīng)用免疫抑制療法；重癥急性鏈球菌感染后腎小球腎炎應(yīng)以支持、對(duì)癥為主，必要時(shí)可醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理應(yīng)用透析幫助病人度過難關(guān)。腎病綜合征合并ARF應(yīng)積極應(yīng)用激素治療腎病綜合征，必要時(shí)可輔以透析療法。

　　AIN治療的關(guān)鍵是停用致敏藥物，必要時(shí)需用糖皮質(zhì)激素治療。

　　輕型ATN的治療以支持、對(duì)癥等保守治療為主，在不同的臨床分期中均應(yīng)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。尿毒癥者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用透析療法。

　　惡性高血壓應(yīng)逐步、積極地降壓。早期的腎動(dòng)脈或腎靜脈血栓或栓塞等腎臟大血管病可相應(yīng)進(jìn)行溶栓和抗凝治療。