急性胰腺炎——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　急性胰腺炎是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識點(diǎn)，下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于急性胰腺炎的輔導(dǎo)資料，請參考：

　　一、臨床表現(xiàn)

　　急性胰腺炎常在飲食、飽餐或飲酒后發(fā)生。

　�。ㄒ唬┌Y狀

　　1.腹痛為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，并可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。疼痛多位于中上腹部。

　　2.起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛并不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

　　3.多數(shù)病人伴有發(fā)熱，持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或漸醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理升高，白細(xì)胞升高應(yīng)懷疑繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染。

　　4.脫水，頻繁嘔吐可致代謝性堿中毒，重癥者可有代謝性酸中毒，伴血鉀、鎂、鈣降低。

　　5.出血壞死型胰腺炎：可出現(xiàn)低血壓或休克、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征；急性腎衰竭、心力衰竭與心律失常及胰性腦病等。

　�。ǘ�）體征

　　急性水腫型胰腺炎：病人腹部體征輕微，常與主訴不相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。

　　出血壞死型病人可出現(xiàn)急性腹膜炎體征，可伴有麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失�？沙霈F(xiàn)腹水癥，多為血性。少數(shù)病人因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲人腹壁下，至兩側(cè)肋腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管或由于肝細(xì)胞損害所致。

　　二、臨床分型

　　1.臨床表現(xiàn)

　　SAP（重癥急性胰腺炎）可有：腹部反跳痛、腹部膨隆、淤斑征、腸鳴音消失、血性腹腔積液。休克、Pa02＜60mmHg、腎功能不全、消化道出血＞500ml/d。

　　2.評分系統(tǒng)

　　有多種，以APACHE-Ⅱ和Ranson為多用，前者較復(fù)雜，但準(zhǔn)確，后者臨床實(shí)用。

　　Ranson標(biāo)準(zhǔn)：

　　人院時(shí)年齡＞55歲、

　　血糖＞11mmol／L、

　　白細(xì)胞＞16×109/L、

　　AST＞ 250U/L、

　　LDH＞350U/L。

　　入院48h后，血細(xì)胞比容下降＞10%、尿素氮上升＞1mmol/L、Pa02＜60mmHg、血鈣＜2mmol/L、堿缺乏＞4mmol/L、液體丟失＞6L。

　　3.CT分級

　　①A級：正常胰腺；②B級：胰腺腫大；③C級：B級+胰周圍炎癥；④D級：C級+單區(qū)液體積聚；⑤E級：多區(qū)液體積聚。A～E級得分依次為0～4分。

　　壞死范圍評分：①無壞死：0分；②＜1/3：2分；③1/3～1/2：4分；④＞1/2：6分。

　　CT嚴(yán)重程度指數(shù)是指CT分級+壞死范圍評分。

　　4.血清標(biāo)志物

　　CRP＞150mg/L提示廣泛的胰腺壞死。24h后IL-6升高提示SAP，TAP（胰蛋白酶原激活肽）升高應(yīng)考慮SAP，PAP（胰腺炎相關(guān)蛋白）水平可預(yù)測有無并發(fā)癥。

　　5.分型

　　①M(fèi)AP（輕癥急性胰腺炎）：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分＜3項(xiàng)，或APACHE-Ⅱ評分＜8，或CT分級為A、B、C或CTSI≤2分。

　�、赟AP（重癥急性胰腺炎）：具備急性胰腺炎的臨床醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理表現(xiàn)和生化改變，具有下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評分≥3項(xiàng)；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E或CTSI＞3分。

　　三、并發(fā)癥

　　1.局部并發(fā)癥：

　　出血壞死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫，此時(shí)高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀。

　　假性囊腫常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致，囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織。囊腫穿破可致胰源性腹水。

　　2.全身并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥及真醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理菌感染、多器官功能衰竭。

　　四、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查

　　（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.WBC計(jì)數(shù)：多有WBC增多和中性粒細(xì)胞核左移。

　　2.淀粉酶測定：血清淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降。持續(xù)3～5天。淀粉酶高低不一定反映病情輕重。出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值的2倍。尿醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理淀粉酶升高較晚，發(fā)病12～14小時(shí)開始升高，持續(xù)1～2周。但尿淀粉酶值受病人尿量的影響。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明顯增高。

　　3.淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值：可增加。但糖尿病酮癥、燒傷、腎功能不全時(shí)亦可增高。

　　4.血清脂肪酶測定：在病后24～72小時(shí)開始上升，持續(xù)7～10天，對發(fā)病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值。

　　5.血清正鐵血白蛋白：在重癥胰腺炎起病72小時(shí)內(nèi)常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的病情和預(yù)后。

　　6.持久的空腹血糖高于1Ommol/L，血清白蛋白降低，血鈣低于1.75mmol/L反映胰腺壞死，預(yù)后較差。

　　（二）其他輔助檢查

　　1.X線腹部平片：可排除其他急腹癥，并發(fā)現(xiàn)麻痹性腸梗阻體征。

　　2.腹部B超及CT顯像：B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況。CT對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，對鑒別水腫型和出血壞死型有診斷價(jià)值。急性胰腺炎時(shí)可出現(xiàn)腹水、胰腺增大、脂肪壞死，亦可因胰頭水腫或膽道結(jié)石而出現(xiàn)膽道梗阻，表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張及膽囊增大，一般不會出現(xiàn)膽囊縮小，亦不會因急性胰腺炎出現(xiàn)肝臟囊性變。

　　五、診斷及鑒別診斷

　　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，常可作出診斷。出血壞死型病人早期診斷不無困難，有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)擬診：全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征時(shí)；煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀時(shí)；血鈣顯著下降到2mmol/L以下；腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降；腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；Grey-Turner征或Cullen征；正鐵血白蛋白醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理陽性；肢體出現(xiàn)脂肪壞死；消化道大量出血；低氧血癥；白細(xì)胞＞18×10⁹/L及血尿素氮＞11.2mmol/L（無糖尿病史）。

　　鑒別診斷主要包括下列疾�。合�化性潰瘍急性穿孔，膽石癥和急性膽囊炎，急性腸梗阻及心肌梗死等。

　　六、治 療

　　大多數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)3～5天積極內(nèi)科保守治療常可治愈。出血壞死型胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療。

　�。ㄒ唬﹥�(nèi)科治療

　　1.監(jiān)護(hù)：密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，動(dòng)態(tài)進(jìn)行腹部檢查，了解有無腹肌緊張、壓痛程度及范圍、腹水，檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶值、電解質(zhì)與血?dú)馇闆r變化，需要時(shí)急診作胸腹部X線、CT或超聲檢查。

　　2.維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量。重型病人常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品。并應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療。

　　3.解痙鎮(zhèn)痛。

　　4.減少胰腺外分泌

　　可采用禁食胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌；胰升糖素、降鈣素和生長抑素能抑制胰液分泌，以生長抑素類似物奧曲肽療效較好。首劑100μg靜脈注射，以后每小時(shí)25μg持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)3～7天。

　　5.抗菌藥物

　　氧氟沙星、環(huán)丙沙星或亞胺培南等，聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑。

　　6.抑制胰酶活性

　　適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶、氟尿嘧啶、加貝酯等。

　　7.腹膜透析

　　適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者。

　　8.處理多器官功能衰竭。

　　（二）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）

　　對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻

　�。ㄈ�）外科治療手術(shù)適應(yīng)證

　　1.診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)。

　　2.出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效。

　　3.胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)。

　　4.膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)。

　　七、預(yù) 后

　　急性胰腺炎的預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥。MAP預(yù)后良好，多在5～7天內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。SAP病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，胰腺壞死、壞死感染的病死率分別為10%和30%，經(jīng)積極救治后幸存醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理者可遺留不同程度的胰腺功能不全，反復(fù)發(fā)作可演變?yōu)槁�性胰腺炎�?/p>