內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第9期

問題索引：

一、【問題】職業(yè)病的診斷原則？

二、【問題】職業(yè)因素引起的中毒性腦病、中毒性周圍神經(jīng)病的臨床特征及治療原則？

具體解答：

一、【問題】職業(yè)病的診斷原則？

【解答】

1.職業(yè)史：詳細詢問職業(yè)史，包括接觸職業(yè)危害的種類、生產(chǎn)流程、工種、工齡、接觸方式或操作特點、每日或每月接觸時間、連續(xù)或間斷接觸、環(huán)境條件及防護措施等。通過職業(yè)史的詢問，對接觸執(zhí)業(yè)危害情況有一初步概念。

2.現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調(diào)查：主要調(diào)查內(nèi)容是工作環(huán)境中存在的執(zhí)業(yè)危害因素及其對接觸者可能產(chǎn)生危害的方式等。主要了解歷年來工作環(huán)境中有害物質(zhì)或有害物理強度的測定資料、相應的防護措施、健康監(jiān)護執(zhí)行情況等。

3.病史：詳細詢問現(xiàn)病史，包括從起病開始直至目前的發(fā)病情況、性質(zhì)、程度、發(fā)展及治療經(jīng)過等。應注意癥狀的發(fā)生、發(fā)展與工作的關(guān)系，并了解工作后有無發(fā)生工傷與生產(chǎn)性事故等。既往史、個人史、婚姻使、家族史等都按內(nèi)科住院病史要求詢問，并記錄煙、酒及其他嗜好。

4.體格檢查：按常規(guī)要求系統(tǒng)地做好體格檢查，并根據(jù)患者所接觸的職業(yè)因素對機體可能產(chǎn)生的危害，以及病史中提供的主要癥狀重點進行檢查。對陽性體征必須結(jié)合病史、實驗室檢查結(jié)果進行綜合分析、判斷，方可正確評價其臨床意義及其與疾病主要診斷的關(guān)系。

二、【問題】職業(yè)因素引起的中毒性腦病、中毒性周圍神經(jīng)病的臨床特征及治療原則？

【解答】

（一）中毒性腦病

臨床特征：

1.意識障礙：中毒性腦病的意識障礙可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周；植物狀態(tài)存活長者雖可達數(shù)年，一般預后不佳。

2.精神障礙：輕者表現(xiàn)為類神經(jīng)癥，重者可出現(xiàn)神經(jīng)病樣癥狀，包括錯覺、視幻覺或聽幻覺、妄想、精神運動性興奮或煩躁狀態(tài)、抑郁狀態(tài)等精神癥狀，后期可發(fā)展為只能減退。

3.抽搐：急性中毒性腦水腫和一些興奮中樞的毒性中毒時，抽搐為常見的臨床表現(xiàn)。嚴重者可表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)或去腦強直。

4.自主神經(jīng)功能紊亂：嚴重的急性中毒性腦病者，自主神經(jīng)中樞功能紊亂可導致大汗、大小便失禁、嘔吐咖啡樣物質(zhì)、中樞性高熱、瞳孔改變、甚至呼吸或循環(huán)中樞抑制。

5.中樞神經(jīng)局限性體征：急性中毒性腦病時，局限性中樞神經(jīng)損害比較少見，，一般缺乏特殊的定位體征。

6.顱壓增高：中毒性腦水腫可致顱壓增高，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐。躁動不安；或精神萎靡、意識障礙加重；或反復出現(xiàn)抽搐、雙側(cè)瞳孔縮小、血壓上升、脈搏和呼吸變慢；眼球結(jié)合膜水腫或眼球壓力增高；部分患者眼底出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫。

治療原則：

1.合理氧療：及時吸氧，有條件者給予高壓氧治療，對缺氧性腦病者尤為重要。

2.積極防治腦水腫：控制液體入量，給予高滲脫水劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

3.控制抽搐：可應用抗癲藥與鎮(zhèn)靜劑。必要時人工冬眠。

4.應用促進腦細胞功能恢復的藥物。

5.其他對癥支持治療。

（二）中毒性周圍神經(jīng)病

臨床特征：

1.感覺：感覺神經(jīng)纖維輕度受損時，患者常感肢短發(fā)麻，前壁或小腿酸脹隱痛或感覺異常。

2.運動：走遠、上樓費力或不敢騎車，兩手精細動作困難；重者四肢遠端肌肉可完全麻痹，迅速出現(xiàn)垂足及肌肉萎縮。

3.腱反射：輕癥患者中可無改變，較重者跟腱反射常首先減退或消失，且恢復緩慢。

4.自主神經(jīng)：中毒性周圍神經(jīng)病患者多伴有自主神經(jīng)功能障礙。表現(xiàn)手足發(fā)涼、局部溫度降低、膚色發(fā)紫、手足心多汗成滴或不能出汗，或手掌足底過度角化與脫屑等。

5.腦神經(jīng)：急性砷中毒可引起耳鳴、耳聾等聽神經(jīng)損害。

治療原則：

1.急性中毒性周圍神經(jīng)?。孩偎幬镏委煟杭毙云诳稍囉眉に刂委?，病情緩解后，逐漸減量，一般療程1個月。也可用維生素B6，維生素B12，三磷腺苷及輔酶，15～20天1個療程。②其他治療：肢體癱患者應加強護理，維持肢體功能位置，注意預防褥瘡。

2.慢性中毒性周圍神經(jīng)病：①藥物治療：可選用維生素B1、維生素B6、維生素B12、三磷腺苷、地巴唑。②理療及體療：急躁開始按摩機體療，對功能恢復很有幫助。

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