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4月22日,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》。
意見明確,個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用??梢杂糜谥Ц秴⒈H藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
要點(diǎn)梳理↓
建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員,政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步,隨著醫(yī)?;鸪惺苣芰υ鰪?qiáng)逐步提高保障水平,待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。
根據(jù)醫(yī)?;鸪惺苣芰Γ鸩綌U(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障,對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。
不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平,在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
個(gè)人賬戶的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn),由省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門按照以上原則,指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,提高參保人員門診待遇。
個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。
建立醫(yī)?;鸢踩揽貦C(jī)制,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施,規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
各省級(jí)人民政府要按照本意見要求,在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法,指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí),可設(shè)置3年左右的過渡期,逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
官方原文:國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見
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