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泄瀉的辨證論治
(一)辨證要點
泄瀉應首辨暴瀉與久瀉,其次辨瀉下之物,再辨臟腑定位。
暴瀉多發(fā)病急、病程短,或兼見表證,多以濕盛邪實為主,且尤在夏季多發(fā),若暑濕熱毒而暴泄無度則為重癥。久瀉多發(fā)病緩慢,病程較長,易因飲食、勞倦、情志而復發(fā),常以脾虛為主,或肝脾兩病,或脾腎同病,臨床上亦可表現(xiàn)為虛實夾雜之證,但總以脾虛為要。
大便清稀,或如水樣,氣味略腥者,多是寒濕為患;大便或稀或溏,其色黃褐,氣味臭穢,瀉下急迫,肛門灼熱者,多是濕熱為患;大便溏垢,臭如敗卵者,多為傷食積滯;大便溏稠,夾有白色黏凍者,常為痰濕壅盛;大便稀溏,甚則完谷不化,無腥臭,多為虛寒之證。
每因情志郁怒而誘發(fā),伴胸脅脹悶,噯氣食少,病在肝;大便時溏時爛,飲食稍有不慎即作,伴神疲肢倦,病在脾;多發(fā)于五更,大便稀溏,完谷不化,伴腰酸肢冷,病在腎。
(二)治療原則
泄瀉的治療大法為運脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主,重在化濕,佐以分利,再根據(jù)寒濕和濕熱的不同,分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者,佐以疏解;夾有暑邪者,佐以清暑;兼有傷食者,佐以消導。久瀉以脾虛為主,當重健脾。因肝氣乘脾者,宜抑肝扶脾;因腎陽虛衰者,宜溫腎健脾。中氣下陷者,宜升提;久泄不止者,宜固澀。暴瀉不可驟用補澀,以免關門留寇;久瀉不可分利太過,以防劫其陰液。若病情處于虛、寒、熱兼夾或互相轉(zhuǎn)化時,當隨證而施治。泄瀉為病,濕盛脾虛為其關鍵,尚可應用祛風藥物,諸如防風、羌活、升麻、柴胡之屬,一則有助于化濕,所謂“風勝則燥”,二則風藥可升舉下陷之清陽。此外,《醫(yī)宗必讀》中的治瀉九法,即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀值得在臨床治療中借鑒。
(三)證治分類
1.寒濕內(nèi)盛證
證候主癥:泄瀉清稀,甚則如水樣,脘悶食少,腹痛腸鳴,或兼外感風寒,則惡寒,發(fā)熱,頭痛,肢體酸痛,舌苔白或白膩,脈濡緩。
證機概要:寒濕內(nèi)盛,脾失健運,清濁不分。
治法:芳香化濕,解表散寒。
代表方:藿香正氣散加減。
常用藥:藿香、白術、茯苓、甘草、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗。
加減:若表寒重者,可加荊芥、防風疏風散寒;若外感寒濕,飲食生冷,腹痛,瀉下清稀,可用純陽正氣丸溫中散寒,理氣化濕;若濕邪偏重,腹?jié)M腸鳴,小便不利,可改用胃苓湯健脾行氣祛濕。
2.濕熱傷中證
證候主癥:泄瀉腹痛,瀉下急迫,或瀉而不爽,糞色黃褐,氣味臭穢,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)。
證機概要:濕熱壅滯,損傷脾胃,傳化失常。
治法:清熱燥濕,分利止瀉。
代表方:葛根芩連湯加減。
常用藥:葛根、黃芩、黃連、甘草、車前草、苦參。
加減:若夾食滯者,加神曲、山楂、麥芽消食導滯;若見大便欠爽,腹中痞滿作痛甚者,可加木香、大腹皮、枳殼等以寬腸理氣;若濕邪偏重,胸腹?jié)M悶,口不渴或渴不欲飲,舌苔微黃厚膩者,加藿香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕,或合平胃散;若在夏暑之間,癥見發(fā)熱頭重,煩渴自汗,小便短赤,脈濡數(shù),可用新加香薷飲合六一散表里同治,解暑清熱,利濕止瀉。
3.食滯腸胃證
證候主癥:腹痛腸鳴,瀉下糞便臭如敗卵,瀉后痛減,脘腹脹滿,噯腐酸臭,不思飲食,舌苔垢濁或厚膩,脈滑實。
證機概要:宿食內(nèi)停,阻滯腸胃,傳化失司。
治法:消食導滯,和中止瀉。
代表方:保和丸加減。
常用藥:神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽。
加減:若食積較重,脘腹脹滿,可因勢利導,根據(jù)“通因通用"的原則,用枳實導滯丸;食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉;兼脾虛可加白術、扁豆健脾祛濕。
4.肝氣乘脾證
證候主癥:腹痛而瀉,腹中雷鳴,攻竄作痛,矢氣頻作,每因抑郁惱怒,或情緒緊張之時而作,素有胸脅脹悶,噯氣食少,舌淡紅,脈弦。
證機概要:肝氣不舒,橫逆犯脾,脾失健運。
治法:抑肝扶脾。
代表方:痛瀉要方加減。
常用藥:白芍、白術、陳皮、防風。
加減:若胸脅脘腹脹滿疼痛,噯氣者,可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛;若兼神疲乏力,納呆,脾虛甚者,加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃;久瀉反復發(fā)作可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝,收澀止瀉。
5.脾胃虛弱證
證候主癥:大便時溏時瀉,遷延反復,食少,食后脘悶不舒,稍進油膩食物,則大便次數(shù)增加,面色萎黃,神疲倦怠,舌質(zhì)淡,苔白,脈細弱。
證機概要:脾虛失運,清濁不分。
治法:健脾益氣,化濕止瀉。
代表方:參苓白術散加減。
常用藥:人參、白術、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁。
加減:若脾陽虛衰,陰寒內(nèi)盛,可用理中丸以溫中散寒;若久瀉不止,中氣下陷,或兼有脫肛者,可用補中益氣湯以益氣健脾,升陽止瀉;若兼有濕盛者,可用升陽除濕湯加減。若胃熱而腸寒交錯者,可仿諸瀉心湯意,寒熱并調(diào)。
6.腎陽虛衰證
證候主癥:黎明前臍腹作痛,腸鳴即瀉,完谷不化,腹部喜暖,瀉后則安,形寒肢冷,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈沉細。
證機概要:命門火衰,脾失溫煦。
治法:溫腎健脾,固澀止瀉。
代表方:四神丸加減。
常用藥:補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子。
加減:若臍腹冷痛,可加附子理中丸溫中健脾;若年老體衰,久瀉不止,脫肛,為中氣下陷,可加黃芪、黨參、白術、升麻益氣升陽;若瀉下滑脫不禁,或虛坐努責者,可改用真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉;若脾虛腎寒不著,反見心煩嘈雜,大便夾有黏凍,表現(xiàn)寒熱錯雜證候,可改服烏梅丸;若久瀉傷陰,陰陽兩傷者,癥見泄瀉或溏或濡,時干時稀,不思飲食,食后腹脹,口干咽燥不欲飲,形體消瘦,面色無華,唇紅,手足心熱,倦怠乏力,舌質(zhì)淡紅或邊尖紅,苔少或黃膩或白厚,脈細數(shù)或帶滑,當以調(diào)補脾腎之陰為主,兼顧補氣健脾助運,方用張景岳胃關煎加減。
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