2020年中醫(yī)助理醫(yī)師考試復習開始，如果可以把握住考試命脈，抓準考點復習，考試分數(shù)將會有所上升。醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理了“2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試難點：急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)和診斷”內容，請考生根據(jù)自己的實際情況，有針對性的學習。

概述

急性胰腺炎（AP）是多種病因導致胰酶在胰腺組織內被激活后引起胰腺組織自身消化，導致局部炎癥反應甚至引發(fā)全身炎癥反應及多系統(tǒng)器官功能障礙的炎癥性損傷疾病，臨床以急性上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血淀粉酶、脂肪酶升高為特點。

根據(jù)病情嚴重程度，分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）、重癥急性胰腺炎（SAP）和危重急性胰腺炎（CAP）。多數(shù)患者病情較輕，預后好；少數(shù)重癥及危重患者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥，死亡率高。

病因

膽石癥與膽道疾病

膽石癥及膽道感染等是急性胰腺炎的主要病因。因多數(shù)人胰管與膽總管匯合后共同開口于十二指腸壺腹部，膽結石嵌頓在壺腹部時，導致胰腺炎與上行膽管炎。此外，膽結石、膽道感染或膽道蛔蟲癥等，可引起壺腹部狹窄或Oddi括約肌痙攣，膽汁反流入胰管；膽道炎癥時細菌及毒素、游離膽酸、非結合膽紅素等也可通過淋巴管擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。

大量飲酒和暴食

酒精可促進胰液分泌，當胰管流出道不能充分引流大量胰液時，胰管內壓升高，導致腺泡細胞損傷。暴飲暴食使大量食糜短時間內進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，加之胰液和膽汁排泄不暢，引發(fā)急性胰腺炎。此外，酒精常與膽道疾病共同導致急性胰腺炎。

胰管梗阻

胰管結石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤阻塞等均可引起胰管阻塞，當胰液大量分泌時，胰管內壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入胰腺間質，引起急性胰腺炎。

代謝障礙

高甘油三酯血癥可引發(fā)或加重急性胰腺炎，血甘油三酯超過11.3mmol/L時，顯著增加急性胰腺炎的發(fā)病風險。

其他

高鈣血癥、藥物（如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質激素、磺胺類等）、病毒感染、手本或外傷、自身免疫性血管炎等因素均可能引起胰腺炎。有少數(shù)急性胰腺炎患者病因不明，稱之為特發(fā)性急性胰腺炎。

臨床表現(xiàn)

癥狀

①腹痛

②惡心、嘔吐、腹脹及腸麻痹

③發(fā)熱

④休克

⑤其他：可伴有肺不張、胸腔積液，部分患者血糖升高。

腹痛

起病：首發(fā)、突然

程度：輕重不一

性質：鈍、刀割樣、鉆或絞

時程：持續(xù)性，可陣發(fā)加劇

加劇-緩解：進食加劇，解痙藥不能緩解

部位/放射：中上腹或上腹，腰背部束帶狀放射

體位：彎腰抱膝

惡心、嘔吐及腹脹

起病后出現(xiàn)

可頻繁

嘔吐物：食物和膽汁

吐后腹痛不減輕

可伴腹脹，甚者麻痹性腸梗阻

發(fā)熱

程度：中度以上

時限：持續(xù)3-5天；合并胰腺感染或膽源性胰腺炎時，可出現(xiàn)持續(xù)高熱。

休克

見于重癥；

表現(xiàn)：煩躁、皮膚蒼白、濕冷極少數(shù)突發(fā)，甚至猝死

主要原因：

有效血容量不足，周圍血管擴張，消化道出血。

其他

可伴有肺不張、胸腔積液，部分患者血糖升高。SAP多出現(xiàn)低鈣血癥，血鈣常低于2mmol/L，系由于大量脂肪組織壞死，脂肪酸與鈣結合成脂肪鈣以及刺激甲狀腺分泌降鈣素所致。

體征

輕型MAP：輕微，可有壓痛、腹脹和腸鳴音減弱

重型SAP：

①腹部壓痛、肌緊張及反跳痛

②腸鳴音減弱或消失

③腹水征

④側腹部（Grey-Turner征）

⑤臍周（Cullen征）

⑥黃疸（jaundice）

⑦低鈣手足搐愵。

局部并發(fā)癥（Localcomplications）

①胰腺膿腫（pancreaticabscess）2-3w胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染，高熱、腹痛、腫塊和中毒癥狀

②胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）3-4w胰液和液化壞死組織在胰內或胰周包裹，體尾多見，大小不等，可有壓迫癥狀，穿破致腹水。

全身并發(fā)癥（systemiccomplication）

①急性呼吸衰竭；

②急性腎衰竭；

③心力衰竭與心律失常；

④消化道出血；

⑤胰性腦病；

⑥膿毒癥；

⑦高血糖；

⑧慢性胰腺炎等。

診斷與鑒別診斷

診斷要點

AP作為急腹癥之一，應在患者就診后48小時內明確診斷。確診AP應具備下列3條中的任意2條：

①急性、持續(xù)性中上腹痛；

②血淀粉酶或脂肪酶超過正常值上限3倍；

③急性胰腺炎的典型影像學改變。

鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）

消化性潰瘍急性穿孔

膽囊炎、膽石癥

急性腸梗阻

急性心肌梗塞

1.消化性潰瘍急性穿孔

該類患者多有潰瘍病史，以突然出現(xiàn)的腹痛為主要特點，血清淀粉酶可有輕中度升高，一般不超過500U，早期即見腹膜炎癥狀，腹部X線透視可見膈下游離氣體有助于診斷。

2.膽囊炎和膽石癥

可有血、尿淀粉酶輕度升高，腹痛以右上腹多見，向右肩背部放射，右上腹壓痛，Murphy征陽性。B超檢查有助于鑒別。

3.急性腸梗阻

以腹痛、嘔吐、腹脹、排便排氣停止為特征，腸鳴音亢進或消失，腹部平片可見腸腔內氣液平面。

4.急性心肌梗死

多有冠心病史，以突然發(fā)生的胸骨后及心前區(qū)壓迫感或疼痛為主要表現(xiàn)，血、尿淀粉酶多正常，心肌損傷標志物升高，心電圖見心肌梗死的相應改變及動態(tài)改變。

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