第八節(jié) 絲蟲
絲蟲(filaria)是由吸血節(jié)肢動(dòng)物傳播的一類寄生性線蟲。成蟲寄生在脊椎動(dòng)物終宿主的淋巴系統(tǒng)、皮下組織、腹腔、胸腔等處。雌蟲為卵胎生,產(chǎn)出帶鞘或不帶鞘的微絲蚴(microfilaria)。大多數(shù)微絲蚴出現(xiàn)于血液中,少數(shù)出現(xiàn)于皮內(nèi)或皮下組織。幼蟲在某些吸血節(jié)肢動(dòng)物中間宿主體內(nèi)進(jìn)行發(fā)育。當(dāng)這些中間宿主吸血時(shí),成熟的感染期幼蟲即自其喙逸出,經(jīng)皮膚侵入終宿主體內(nèi)發(fā)育為成蟲。寄生在人體的絲蟲已知有8種,即:班氏吳策線蟲[Wuchereria bancrofti(Cobbold,1877)](班氏絲蟲)、馬來布魯線蟲[Brugia malayi(Brug,1927)](馬來絲蟲)、帝汶布魯線蟲[Brugia tinori ?。≒artono et al,1977)](帝汶絲蟲)、旋盤尾絲蟲[Onchocerca volvulus(Leukart,1893)](盤尾絲蟲)、羅阿羅阿絲蟲[Loa loa(Cobbold,1864)](羅阿絲蟲)、鏈尾唇棘線蟲[Dipetalonema streptocerca(Macfie & Corson,1922](鏈尾絲蟲)、?,F(xiàn)唇棘線蟲[Dipetalonema perstans(Manson,1891)](常現(xiàn)絲蟲)、和奧氏曼森線蟲[Mansonella ozzardi(Manson,1892)](奧氏絲蟲)。它們的寄生部位、傳播媒介、致病性及地理分布見表16-4.
表16-4人體寄生絲蟲的致病性、傳播媒介與分布
蟲 種 |
寄生部位 |
傳播媒介 |
致病性 |
地理分布 |
班氏絲蟲 |
淋巴系統(tǒng) |
蚊 |
淋巴結(jié)淋巴管炎、鞘膜積液、乳糜尿、象皮腫 |
世界性、北緯40o至南緯28o |
馬來絲蟲 |
淋巴系統(tǒng) |
蚊 |
淋巴結(jié)淋巴管炎、象皮腫 |
亞洲東部和東南部 |
帝汶絲蟲 |
淋巴系統(tǒng) |
蚊 |
淋巴結(jié)淋巴管炎、象皮腫 |
帝汶島和小巽他群島 |
盤尾絲蟲 |
皮下組織 |
蚋 |
皮膚結(jié)節(jié),失明 |
非洲、中美和南美 |
羅阿絲蟲 |
皮下組織 |
斑虻 |
皮膚腫塊 |
西非和中非 |
鏈尾絲蟲 |
皮下組織 |
庫蠓 |
常無致病性 |
西非和中非 |
常出絲蟲 |
胸腔、腹腔 |
庫蠓 |
無明顯致病性 |
非洲、中美和南美 |
奧氏絲蟲 |
腹腔 |
庫蠓 |
無明顯致病性 |
中美和南美 |
由班氏絲蟲及馬來絲蟲引起的淋巴絲蟲?。↙ymphatic filariasis)及由盤尾絲蟲所致的“河盲癥(river blindness)”是嚴(yán)重危害人體健康的絲蟲病。在我國(guó)僅有班氏絲蟲和馬來絲蟲。近年來,從回國(guó)的人員中曾發(fā)現(xiàn)感染羅阿絲蟲和常現(xiàn)絲蟲的少數(shù)病例。
班氏吳策線蟲和馬來布魯線蟲
絲蟲病在我國(guó)早有記載,如隋唐時(shí)代(公元589~907年)的醫(yī)書中關(guān)于猞病(淋巴管炎)、蒾?。ㄏ笃つ[)及膏熱、熱淋(乳糜尿)等的描述,以及“小便白如米汁”“癩疝重墜,囊大如斗”等記載均為絲蟲病的歷史資料。
兩種絲蟲引起絲蟲病的臨床表現(xiàn)很相似,急性期為反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎、淋巴結(jié)炎和發(fā)熱,慢性期為淋巴水腫和象皮腫,嚴(yán)重危害流行區(qū)居民的健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。據(jù)國(guó)外80年代后期資料估計(jì)全世界有27億人生活在有淋巴絲蟲病流行的國(guó)家中,其中9.05億人生活在有感染威脅的流行區(qū),9.02千萬人感染了淋巴絲蟲病,其中班氏絲蟲病的人數(shù)約有8.16千萬。
班氏絲蟲是寄生人體的絲蟲中最普遍的一種絲蟲。Demarquay(1863)在巴黎首次從一來自哈瓦那患者陰囊鞘膜積液中發(fā)現(xiàn)本蟲微絲蚴。成蟲最早是由Bancroft在1876年于澳大利亞布里斯班一個(gè)中國(guó)患者的手臂淋巴膿腫中發(fā)現(xiàn)一條死蟲,其后他又從一鞘膜積液患者的精索獲得4條活雌蟲。Meadow(1871)最早描述了我國(guó)浙江寧波一帶的象皮腫病人;自1872~1878年Manson在福建廈門發(fā)現(xiàn)很多陰囊象皮腫患者,并在鞘膜積液內(nèi)找到微絲蚴及一段雌蟲。Manson(1877,1879)在廈門首次描述絲蟲是蚊子傳播和微絲蚴具有夜現(xiàn)周期性的兩個(gè)重要發(fā)現(xiàn)。Bancroft(1899)和Low(1900)發(fā)現(xiàn)蚊體內(nèi)發(fā)育成熟的絲蟲幼蟲可從蚊喙逸出,經(jīng)皮膚鉆入人體發(fā)育為成蟲。從而澄清了班氏絲蟲生活史中的宿主關(guān)系和傳播途徑。
馬來絲蟲引起的馬來絲蟲病,流行僅限于亞洲。1940年Rao和Maplestone首次在一名印度患者的前臂囊腫中發(fā)現(xiàn)本蟲的兩條雌蟲和兩雄蟲。馮蘭洲(1933)首先發(fā)現(xiàn)我國(guó)有馬來絲蟲流行,又于1934年證實(shí)中華按蚊和常型曼蚊為其傳播媒介。
形態(tài)
1.成蟲 兩種成蟲的形態(tài)相似。蟲體乳白色,細(xì)長(zhǎng)如絲線,體長(zhǎng)不到1cm,雌蟲大于雄蟲,體表光滑。頭端略膨大,呈球形或橢球形,口在頭頂正中,周圍有兩圈乳突。雄蟲尾端向腹面卷曲成圓,泄殖腔周圍有數(shù)對(duì)乳突,從中伸出長(zhǎng)短交合刺各一根。雌蟲尾端鈍圓,略向腹面彎曲,生殖系統(tǒng)為雙管型,陰門靠近頭端的腹面,卵巢信于蟲體后部。子宮粗大,幾乎充滿蟲體,子宮近卵巢段含大量卵細(xì)胞,向前逐漸成為不同發(fā)育程度的蟲卵,成熟蟲卵殼薄而透明,內(nèi)含卷曲的幼蟲。在向陰門移動(dòng)的過程中,幼蟲伸直,卵殼隨之伸展成為鞘膜而被于幼蟲體表,此幼蟲稱為微絲蚴。
2.微絲蚴(圖15-19) 蟲體細(xì)長(zhǎng),頭端鈍圓,尾端尖細(xì),外被有鞘膜。體內(nèi)有很多圓形或橢圓形的體核,頭端無核區(qū)為頭間隙,在蟲體前端1/5處的無核區(qū)為神經(jīng)環(huán),尾逐漸變細(xì),近尾端腹側(cè)有肛孔。尾端有無尾核因種而異。以上結(jié)構(gòu)在兩種微絲蚴有所不同,其鑒別要點(diǎn)見表16-5.
3.感染期幼蟲 又稱絲狀蚴,寄生于蚊體內(nèi)。蟲體細(xì)長(zhǎng),活躍。班氏絲狀蚴平均長(zhǎng)1.617mm,馬來絲狀蚴平均長(zhǎng)1.304mm.
圖16-19 絲蟲微絲蚴
表16-5班氏與馬來微絲蚴形態(tài)鑒別
|
班氏微絲蚴 |
馬來微絲蚴 |
長(zhǎng)×寬(μm) |
244~296×5.3~7.0 |
177~230×5~6 |
體態(tài) |
柔和,彎曲較大 |
硬直,大彎上有小彎 |
頭間隙(長(zhǎng):寬) |
較短(1:1或1:2) |
較長(zhǎng)(2:1) |
體核 |
圓形或橢圓形,各核分開,排列整齊,清晰可數(shù) |
橢圓形,大小不等,排列緊密,?;ハ嘀丿B,不易分清 |
尾核 |
無 |
有2個(gè),前后排列,尾核處角皮略膨大 |
生活史
班氏絲蟲和馬來絲蟲的生活史基本相似,都需要經(jīng)過兩個(gè)發(fā)育階段,即幼蟲在中間宿主蚊體內(nèi)的發(fā)育及成蟲在終宿主人體內(nèi)的發(fā)育(圖16-20)。
圖16-20 絲蟲生活史
1.在蚊體內(nèi)的發(fā)育 當(dāng)蚊叮吸帶有微絲蚴的患者血液時(shí),微絲蚴隨血液進(jìn)行蚊胃,約經(jīng)1~7小時(shí),脫去鞘膜,穿過胃壁經(jīng)血腔侵入胸肌,在胸肌內(nèi)經(jīng)2~4天,蟲體活動(dòng)減弱,縮短變粗,形似臘腸,稱臘腸期幼蟲。其后蟲體繼續(xù)發(fā)育,又變?yōu)榧?xì)長(zhǎng),內(nèi)部組織分化,其間蛻皮2次,發(fā)育為活躍的感染期絲狀蚴。絲狀蚴離開胸肌,又變?yōu)榧?xì)長(zhǎng),內(nèi)部組織分化,其間蛻皮2次,發(fā)育為活躍的感染期絲狀蚴。絲狀蚴離開胸肌,進(jìn)入蚊血腔,其中大多數(shù)到達(dá)蚊的下唇,當(dāng)蚊再次叮人吸血時(shí),幼蟲自蚊下唇逸出,經(jīng)吸血傷口或正常皮膚侵入人體。
在蚊體寄生階段,幼蟲僅進(jìn)行發(fā)育并無增殖。微絲蚴侵入蚊體后很多在胃內(nèi)即可被消滅,有的可隨蚊的排泄物排出,最后能形成感染期幼蟲而到達(dá)蚊下唇者為數(shù)不多。微絲蚴對(duì)蚊體也有一定影響,如機(jī)械損害,吸取蚊體營(yíng)養(yǎng)等?;颊哐褐形⒔z蚴密度較高,可使已感染的蚊死亡率增高。故有人認(rèn)為微絲蚴在血液中的密度須達(dá)到15條/20mm3血以上時(shí),才能使蚊受染,多于100條/20mm3時(shí),??芍挛盟劳觥?/P>
微絲蚴在蚊體內(nèi)發(fā)育所需的時(shí)間,與溫度和濕度有關(guān)。最適合的溫度為20~30℃,相對(duì)濕度為75%~90%。在此溫、濕度條件下,班氏微絲蚴在易感蚊體內(nèi)約需10~14天發(fā)育成感染期絲狀蚴,馬來微絲蚴則需6~6.5天。溫度高于35℃或低于10℃,則不利于絲蟲幼蟲在蚊體的發(fā)育。感染期絲狀蚴入侵人體時(shí),也需較高的溫、濕度。
2.在人體內(nèi)的發(fā)育 感染期絲狀蚴進(jìn)入人體后的具體移行途徑,至今尚未完全清楚。一般認(rèn)為,幼蟲可迅速侵入附近的淋巴管,再移行至大淋巴管及淋巴結(jié),幼蟲在此再經(jīng)2次蛻皮發(fā)育為成蟲。雌雄成蟲?;ハ嗬p繞在一起,以淋巴液為食。成蟲交配后,雌蟲產(chǎn)出微絲蚴,微絲蚴可停留在淋巴系統(tǒng)內(nèi),但大多隨淋巴液進(jìn)入血循環(huán)。自感染期幼蟲侵入人體至發(fā)育為成蟲產(chǎn)生微絲蚴所需的時(shí)間,過去認(rèn)為班氏絲蟲約需1年,但檢查患者淋巴結(jié)組織,最早于感染后3個(gè)月即可查到成蟲。據(jù)我國(guó)學(xué)者用周期型馬來絲蟲絲狀蚴人工感染長(zhǎng)爪沙鼠的觀察,雌蟲于接種后57天即發(fā)育成熟,63天在鼠腹腔液中可查見微絲蚴。
兩種絲蟲成蟲寄生于人體淋巴系統(tǒng)的部位有所不同。班氏絲蟲除寄生于淺部淋巴系統(tǒng)外,多寄生于深部淋巴系統(tǒng)中,主要見于下肢、陰囊、精索、腹股溝、腹腔、腎盂等處。馬來絲蟲多寄生于上、下肢淺部淋巴系統(tǒng),以下肢為多見。此外兩種絲蟲均可有異位寄生,如眼前房、乳房、肺、脾、心包等處,以班氏絲蟲較多見。微絲蚴除可在外周血液發(fā)現(xiàn)外,也有在乳糜尿,乳糜胸腔積液、心包積液和骨髓內(nèi)等查到的報(bào)道。
兩種絲蟲成蟲的壽命一般為4~10年,個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)40年。微絲蚴的壽命一般約為2~3個(gè)月,有人認(rèn)為可活2年以上。在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)微絲蚴可活9個(gè)月以上,在體外4℃下可活6周。
人是班氏絲蟲唯一的終宿主。但國(guó)內(nèi)外學(xué)者用班氏絲蟲的感染期幼蟲人工感染黑脊葉猴、銀葉猴及恒河猴后,均可檢獲到成蟲及微絲蚴。Cross(1973)應(yīng)用臺(tái)灣猴作人工感染實(shí)驗(yàn),結(jié)果可在猴體發(fā)育為成蟲,且在末梢血液中檢獲微絲蚴。馬來絲蟲除寄生于人體外,還能在多種脊椎動(dòng)物體內(nèi)發(fā)育成熟。在國(guó)外,能自然感染亞周期型馬來絲蟲的動(dòng)物,有長(zhǎng)尾猴、黑葉猴、群葉猴和葉猴,以及家貓、豹貓、野貓、貍貓、麝貓、穿山甲等,其中葉猴感染率可達(dá)70%。它們所引起的森林動(dòng)物絲蟲病,為重要的動(dòng)物源疾病,可發(fā)生動(dòng)物至人的傳播。國(guó)內(nèi)于70年代用周期型馬來絲蟲接種長(zhǎng)爪沙鼠獲得成功,建立了動(dòng)物模型。接種后第57天,雌蟲發(fā)育成熟,第60和90天可分別在沙鼠腹腔液和外周血液檢到微絲蚴。此外,實(shí)驗(yàn)證明周期型馬來絲蟲可在人與恒河猴間相互感染,在恒河猴與長(zhǎng)爪沙鼠間亦可相互感染,提示我國(guó)似乎亦存在動(dòng)物傳染源的可能性。
人感染絲蟲主要是由蚊叮剌吸血經(jīng)皮膚感染的。在絲蟲病動(dòng)物模型研究中,發(fā)現(xiàn)感染期幼蟲經(jīng)口感染亦能成功;還發(fā)現(xiàn)從落入水中的死蚊體逸出的感染期幼蟲經(jīng)口或皮膚接種沙鼠均可獲成功,提示可能還有其他的感染途徑。
根據(jù)微絲蚴在外周血液中出現(xiàn)的時(shí)間,可將班氏絲蟲和馬來絲蟲分為夜現(xiàn)周期型和亞周期型。周期型的微絲蚴在人體外周血液中的出現(xiàn)有一定的周期性,一般為夜多晝少,它們白天滯留在肺毛細(xì)血管中,夜晚則出現(xiàn)于外周血液,這種現(xiàn)象稱夜現(xiàn)周期性(nocturnal periodicity)。兩種微絲蚴在外周血液中出現(xiàn)的高峰時(shí)間略有不同,班氏微絲蚴為晚上10時(shí)至次晨2時(shí),馬來微絲蚴為晚上8時(shí)至次晨4時(shí)。世界上流行的絲蟲大多具有明顯的夜現(xiàn)周期性,但少數(shù)地區(qū)其周期性可不明顯,有些地區(qū)的患者無論晝夜均可查到微絲蚴,未見明顯高峰。班絲蟲還有晝現(xiàn)亞周期型。近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者比較了廣東、山東、福建、四川及貴州等省的絲蟲微絲蚴的周期性,發(fā)現(xiàn)其夜現(xiàn)高峰時(shí)間自東向西逐漸推遲。此外,感染度低者其高峰期也相對(duì)地推遲。
關(guān)于微絲蚴夜現(xiàn)周期性的機(jī)制至今尚未闡明。有人認(rèn)為與宿主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、特別是迷走神經(jīng)的興奮、抑制有關(guān)。如果絲蟲感染者換成夜間工作白天睡眠,經(jīng)過一段時(shí)間后,末梢血液中微絲蚴的出現(xiàn)規(guī)律就會(huì)顛倒過來,以中午為最多。這是提示微絲蚴的周期性與宿主中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制有關(guān)。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明,注射抑制迷走神經(jīng)的阿托品,會(huì)使血中的微絲蚴減少,反之注射興奮迷走神經(jīng)的毛果蕓香堿或乙酰膽堿,血中微絲蚴就會(huì)增多。人在睡眠時(shí),迷走神經(jīng)的興奮度增高,使內(nèi)臟毛細(xì)血管擴(kuò)張,因此微絲蚴就易從肺毛細(xì)血管移行到周期血循環(huán);反之,在人清醒時(shí),迷走神經(jīng)興奮度減弱,內(nèi)臟毛細(xì)血管收縮,微絲蚴就不能進(jìn)入外周血液。也有人認(rèn)為微絲蚴的夜現(xiàn)周期性與宿主肺血氧含量有關(guān),當(dāng)夜晚給患者吸氧時(shí),可導(dǎo)致外周血中微絲蚴密度下降;而在白天給低氧時(shí),密度就可升高。進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明,控制微絲蚴聚集在肺內(nèi)的有效刺激不是那里氧壓的絕對(duì)水平,而是肺動(dòng)脈內(nèi)靜脈血和肺靜脈內(nèi)的動(dòng)物血兩者間的氧張力之差。當(dāng)氧張力差在7.3kPa(55mmHg)或更高時(shí),微絲蚴聚集于肺血管內(nèi);差異下降到接近5.9kPa(44mmHg)或更低時(shí),微絲蚴則移行至外周血液。國(guó)外學(xué)者還發(fā)現(xiàn)夜現(xiàn)周期性與微絲蚴體內(nèi)的自發(fā)熒光有關(guān)。夜現(xiàn)周期性明顯的微絲蚴不經(jīng)染色即可見到彌漫的自發(fā)熒光及大量熒光顆粒,而周期性不明顯的則體內(nèi)熒光顆粒較少,有些無周期性及晝現(xiàn)周期性的蟲種則無熒光顆粒。上述資料表明,微絲蚴的周期性與宿主的因素有關(guān),也和微絲蚴自身的生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。總之,周期性現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的,這是寄生蟲與宿主長(zhǎng)期互相適應(yīng)的結(jié)果,進(jìn)一步闡明其機(jī)制仍有待深入探討。此外,國(guó)外學(xué)者在觀察絲蟲病人及動(dòng)物模型中,均發(fā)現(xiàn)外周血液中的微絲蚴還具有季節(jié)周期性,夏、秋季的密度高于冬、春季,與蚊媒活動(dòng)季節(jié)相吻合,這在流行病學(xué)調(diào)查中值得注意。
致病
人體感染絲蟲后,其發(fā)病機(jī)制取決于多種因素,如機(jī)體對(duì)絲蟲抗原性刺激的反應(yīng)、侵入的蟲種和數(shù)量、重復(fù)感染的次數(shù)、蟲體的死活情況、寄生部位和有無繼發(fā)感染等。在絲蟲病的發(fā)病過程中,成蟲尤其是雌蟲起主要作用;感染期幼蟲在其移行、發(fā)育至成蟲的過程中也起一定的作用。過去認(rèn)為血液中的微絲蚴與發(fā)病關(guān)系不大,但近來許多資料證明微絲蚴能引起熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(tropical pulmonary eosinophilia,TPE)。在人群中,依據(jù)他們有無感染史,以及感染者對(duì)絲蟲抗原產(chǎn)生的免疫應(yīng)答能力的不同,患者可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),大致分為以下三種類型:
1.急性期過敏和炎癥反應(yīng) 幼蟲和成蟲的分泌物、代謝及蟲體分解產(chǎn)物及雌蟲子宮排出物等均可刺激機(jī)體產(chǎn)生局部和全身性反應(yīng)。早期在淋巴管可出現(xiàn)內(nèi)膜腫脹,內(nèi)皮細(xì)胞增生,隨之管壁及周圍組織發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致淋巴管壁增厚,瓣膜功能受損,管內(nèi)形成淋巴栓。浸潤(rùn)的細(xì)胞中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。提示急性炎癥與過敏反應(yīng)有關(guān),有人認(rèn)為屬于Ⅰ型或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。
急性期的臨床癥狀表現(xiàn)為淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及丹毒樣皮炎等。淋巴管炎的特征為逆行性,發(fā)作時(shí)可見皮下一條紅線離心性地發(fā)展,俗稱“流火”或“紅線”?!∩舷轮砂l(fā)生,但以下肢為多見。當(dāng)炎癥波及皮膚淺表微細(xì)淋巴管時(shí),局部皮膚出現(xiàn)彌漫性紅腫,表面光亮,有壓痛及灼熱感,即為丹毒樣皮炎,病變部位多見于小腿中下部。在班氏絲蟲,如果成蟲寄生于陰囊內(nèi)淋巴管中,可引起精索炎、附睪炎或睪丸炎。在出現(xiàn)局部癥狀的同時(shí),患者常伴有畏寒發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛等,即絲蟲熱。有些患者可僅有寒熱而無局部癥狀,可能為深部淋巴管炎和淋巴結(jié)炎的表現(xiàn)。
絲蟲性淋巴管炎的好發(fā)年齡以青壯年為多。首次發(fā)作最早可見于感染后幾周,但多數(shù)見于感染數(shù)月至一年后,并常有周期性反復(fù)發(fā)作,每月或數(shù)月發(fā)作一次。一般都在受涼、疲勞、下水、氣候炎熱等引起機(jī)體抵抗力降低時(shí)發(fā)生。
2.慢性期阻塞性病變 淋巴系統(tǒng)阻塞是引起絲蟲病慢性體征的重要因素。由于成蟲的刺激,淋巴管擴(kuò)張,瓣膜關(guān)閉不全,淋巴液淤積,出現(xiàn)凹陷性淋巴液腫。以后淋巴管壁出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔變窄而導(dǎo)致淋巴管閉塞。以死亡的成蟲和微絲蚴為中心,周期浸潤(rùn)大量炎癥細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等而形成絲蟲性肉芽腫,最終導(dǎo)致淋巴管栓塞。阻塞部位遠(yuǎn)端的淋巴管內(nèi)壓力增高,形成淋巴管曲張甚至破裂,淋巴液流入周期組織。由于阻塞部位不同(圖16-21),患者產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也因之而異。
圖16-21 腹部、盆腔內(nèi)主要淋巴結(jié)與淋巴管示意圖
?、畔笃つ[(elephantiasis)(圖16-22):是晚期絲蟲病最多見的體征。象皮腫的初期為淋巴液腫。若在肢體,大多為壓凹性水腫,提高肢體位置,可消退。繼之,組織纖維化,出現(xiàn)非壓凹性水腫,提高肢體位置不能消退,皮膚彈性消失。最后發(fā)展為象皮腫,肢體體積增大,有大量纖維組織和脂肪以及擴(kuò)張的淋巴管和積留的淋巴液,皮膚的上皮角化或出現(xiàn)疣樣肥厚。其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于淋巴管阻塞致使淋巴管破裂,淋巴液積聚于皮下組織,刺激纖維組織增生,使局部皮膚明顯增厚、變粗、變硬形似象皮。近年來國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者經(jīng)淋巴系統(tǒng)造影術(shù)證明,象皮腫患者的淋巴通道多數(shù)并未阻塞。認(rèn)為絲蟲性象皮腫是由于淋巴管曲張,淋巴循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生了嚴(yán)重的病理生理改變,而不單是機(jī)械性的閉塞不通;也有人認(rèn)為淋巴管曲張是由于活成蟲產(chǎn)生的某些因子與宿主的體液-細(xì)胞的炎癥反應(yīng)相互作用而導(dǎo)致淋巴回流不暢所致。因象皮腫患處皮膚變硬變粗,致使局部血液循環(huán)障礙,皮膚的抵抗力降低,易引起細(xì)菌感染,導(dǎo)致局部急性炎癥或慢性潰瘍。這些病變反過來加重了象皮腫的發(fā)展。象皮腫較多發(fā)生于下肢及陰囊,其它如上肢、陰莖、陰唇、陰蒂和乳房等處也可出現(xiàn)。由于兩種絲蟲寄生部位不同,上下肢象皮腫可見于兩種絲蟲病,而生殖系統(tǒng)象皮腫則僅見于班氏絲蟲病。一般在象皮腫患者血中常不易查到微絲蚴。
圖16-22 象皮腫
?、撇G丸鞘膜積液(hydrocele testis):由于精索、睪丸的淋巴管阻塞,使淋巴液流入鞘膜腔內(nèi),引起睪丸鞘膜積液。但也有少數(shù)病人系由于急性炎癥反應(yīng)所致,故在消炎后即可恢復(fù)。睪丸鞘膜積液在班氏絲蟲病中較常見。部份病人可在積液中找到微絲蚴。
⑶乳糜尿(chyluria):是班氏絲蟲病患者的泌尿及腹部淋巴管阻塞后所致的病變。阻塞部位在主動(dòng)脈前淋巴結(jié)或腸干淋巴結(jié)。若由于胸導(dǎo)管以下、腰干以上的淋巴管瓣膜損傷及炎癥纖維化使淋巴管阻塞,造成腰干淋巴壓力增高,使從小腸吸收來的乳糜液回流受阻,而經(jīng)側(cè)支流入腎淋巴管,致使在腎乳頭粘膜薄弱處潰破,乳糜液即可流入腎盂,混于尿中排出。與淋巴管伴行的腎毛細(xì)血管在腎乳頭部潰破時(shí)同時(shí)破裂,是乳糜尿患者常伴有血尿的原因。乳糜尿常多次間歇發(fā)作,發(fā)作時(shí)尿呈乳白色,混有血液時(shí)呈粉紅色。乳糜尿中含大量蛋白及脂肪,沉淀物中有時(shí)可查到微絲蚴。
除上述病變外,女性乳房的絲蟲結(jié)節(jié)在流行區(qū)并不少見。此外,絲蟲還偶可引起眼部絲蟲病,脾、胸、背、頸、臂等部位的絲蟲性肉芽腫,絲蟲性心包炎、乳糜胸腔積液,乳糜血痰,以及骨髓內(nèi)微絲蚴癥等。
3.隱性絲蟲病 也稱熱帶肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,臨床表現(xiàn)為夜間發(fā)作性哮喘或咳嗽,伴疲乏和低熱,血中嗜酸性粒細(xì)胞超度增多,IgE水平顯著升高,胸部X線透視可見中下肺彌漫性粟粒樣陰影。外周血中查不到微絲蚴,但在肺或淋巴結(jié)的活檢中可查到微絲蚴。該癥是宿主對(duì)絲蟲抗原,特別對(duì)微絲蚴抗原所表現(xiàn)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),微絲蚴在肺內(nèi)被清除。絲蟲病人中出現(xiàn)此癥者少于1%。
實(shí)驗(yàn)診斷
分為病原診斷和免疫診斷。前者包括從外周血液、乳糜尿、抽出液中查微絲蚴和成蟲;后者為檢測(cè)血清中的絲蟲抗體和抗原。
1.病原診斷
?、叛獧z微絲蚴:由于微絲蚴具有夜現(xiàn)周期性,取血時(shí)間以晚上9時(shí)至次晨2時(shí)為宜。
1)厚血膜法:取末梢血60μl(3大滴)涂成厚片,干后溶血鏡檢。如經(jīng)染色可減少遺漏并可鑒別蟲種。
2)新鮮血滴法:取末梢血1大滴于載玻片上的生理鹽水中,加蓋片后立即鏡檢,觀察微絲蚴的活動(dòng)情況。本法適用于教學(xué)及衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。
3)濃集法:取靜脈血1~2ml,經(jīng)溶血后離心沉淀,取沉渣鏡檢。此法可提高檢出率,但需取靜脈血,且手續(xù)較復(fù)雜。
4)海群生白天誘出法:白天給被檢者口服海群生2~6mg/kg體重,于服后30~60分鐘間采血檢查。此法可用于夜間取血不方便者,但對(duì)低度感染者易漏診。
⑵體液和尿液檢查微絲蚴:微絲蚴亦可見于各種體液和尿液,故可于鞘膜積液、淋巴液、腹水、乳糜尿和尿液等查到微絲蚴??扇∩狭畜w液直接涂片,染色鏡檢;或采用離心濃集法、薄膜過濾濃集法等檢查。含乳糜的液體可加乙醚使脂肪充分溶解,去除上面的脂肪層,加水稀釋10倍后,以1500~2000rpm離心3~5分鐘,取沉渣鏡檢。
?、浅上x檢查法:
1)直接查蟲法:對(duì)淋巴系統(tǒng)炎癥正在發(fā)作的患者,或在治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)節(jié)的患者,可用注射器從可疑的結(jié)節(jié)中抽取成蟲,或切除可疑結(jié)節(jié),在解剖鏡下或肉眼下剝離組織檢查成蟲。取得的蟲體,按常規(guī)線蟲成蟲標(biāo)本制作技術(shù),殺死固定,然后置線蟲透明液中,鏡檢、定種。
2)病理切片檢查:將取下的可疑結(jié)節(jié),按常規(guī)法制成病理切片鏡檢。若為絲蟲性結(jié)節(jié),可見結(jié)節(jié)中心有成蟲,其周圍為典型的絲蟲性病變。
2.免疫診斷可用作輔助診斷。
?、牌?nèi)試驗(yàn):不能用作確診病人的依據(jù),可用于流行病學(xué)調(diào)查。
?、茩z測(cè)抗體:試驗(yàn)方法很多,目前以絲蟲成蟲冰凍切片抗原間接熒光抗體試驗(yàn)(IFAT)、成蟲冰凍切片免疫酶染色試驗(yàn)(IEST)及馬來絲蟲成蟲或微絲蚴的可溶性抗原酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)的敏感性和特異性均較高。
?、菣z測(cè)抗原:近年來國(guó)內(nèi)制備抗絲蟲抗原的單克隆抗體進(jìn)行ELISA雙抗體法和斑點(diǎn)ELISA法分別檢測(cè)班氏和馬來絲蟲循環(huán)抗原的實(shí)驗(yàn)研究已獲初步進(jìn)展。
1.地理分布 班氏絲蟲病呈世界性分布,主要流行于熱帶和亞熱帶;馬來絲蟲病僅限于亞洲,主要流行于東南亞。根據(jù)1992年世界衛(wèi)生組織的估計(jì),全世界受淋巴絲蟲病威脅的逾7億人,主要在亞洲與非洲。
絲蟲病是我國(guó)五大寄生蟲病之一。我國(guó)中部和南部的山東、河南、安徽、江蘇、上海、浙江、江西、福建、廣東、廣西、海南、湖南、湖北、貴州、四川和臺(tái)灣等16個(gè)省、市、自治區(qū)有絲蟲病流行。除山東、海南及臺(tái)灣省僅有班氏絲蟲病流行外,其余13個(gè)省、市則兩種絲蟲均有。據(jù)50年代調(diào)查,全國(guó)共有864個(gè)縣(市)流行本病,病人約3099.4萬。經(jīng)30多年大力防治,取得了巨大成績(jī),到1990年,已有823個(gè)流行縣、市達(dá)到部頒基本消滅絲蟲病的標(biāo)準(zhǔn)(以行政村為單位,人群微絲蚴率降到1%以下),占流行地區(qū)的95.3%。16個(gè)流行省、市、自治區(qū)中,除安徽省外,其余均已先后達(dá)到基本消滅絲蟲病。
2.流行環(huán)節(jié)及影響因素
?、艂魅驹矗貉杏形⒔z蚴的帶蟲者及病人都是絲蟲病的傳染源。近年來我國(guó)現(xiàn)場(chǎng)防治結(jié)果表明,在達(dá)到基本消滅絲蟲病的指標(biāo)后,人群中殘存微絲蚴血癥者的微絲蚴密度在5條/60μl以下時(shí),即使不繼續(xù)防治,也可陸續(xù)轉(zhuǎn)陰。因此,在基本消滅該病的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外來人口的查治,以防止傳染源的輸入。
?、苽鞑ッ浇椋何覈?guó)傳播絲蟲病的蚊媒有10多種。班氏絲蟲的主要傳播媒介為淡色庫蚊和致倦庫蚊,次要媒介有中華按蚊。馬來絲蟲的主要媒介為嗜人按蚊和中華按蚊,東鄉(xiāng)伊蚊是我國(guó)東南沿海地區(qū)的傳播媒介之一。
⑶易感人群:男女老少均可感染。流行區(qū)微絲蚴感染率高峰多在21~30歲。
?、扔绊懥餍械囊蛩兀鹤匀灰蛩刂饕獮闇囟?、濕度、雨量、地理環(huán)境等。這些因素既影響蚊蟲的孳生、繁殖和吸血活動(dòng),也影響絲蟲幼蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育。如微絲蚴在蚊體內(nèi)發(fā)育的適宜濕度為25~30℃,相對(duì)溫度為70%~90%;氣溫高于35℃或低于10℃,微絲蚴在蚊體內(nèi)即不能發(fā)育。因此,絲蟲病的感染季節(jié)主要為5~10月。我國(guó)建國(guó)后對(duì)絲蟲病防治取得的巨大成績(jī),說明了社會(huì)因素的重要性。
防治原則
在絲蟲病防治工作中,普查普治和防蚊滅蚊是兩項(xiàng)主要措施。在已達(dá)基本消滅絲蟲病指標(biāo)的地區(qū),應(yīng)將防治工作重要轉(zhuǎn)入監(jiān)測(cè)管理階段。
1.普查普治 及早發(fā)現(xiàn)患者和帶蟲者,及時(shí)治愈,既保證人民健康,又減少和杜絕傳染源。普查應(yīng)以1周歲以上的全體居民為對(duì)象,要求95%以上居民接受采血。治療藥物主要是海群生(hetrazan,又名乙胺嗪diethylcarbamazine,DEC)。海群生對(duì)兩種絲蟲均有殺滅作用,對(duì)馬來絲蟲的療效優(yōu)于班氏絲蟲,對(duì)微絲蚴的作用優(yōu)于成蟲。國(guó)內(nèi)海群生的常用療法為4.2g7日療法治療班氏絲蟲?。?.5~2.0g3~4日療法治療馬來絲蟲病。患者服藥后可因大量微絲蚴的死亡而引起變態(tài)反應(yīng),出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀,應(yīng)及時(shí)處理。為了減少海群生的副作用,現(xiàn)在防治工作中廣泛采用了海群生藥鹽,按每人每天平均服用海群生50mg計(jì),制成濃度為0.3%的藥鹽,食用半年,可使中、低度流行區(qū)的微絲蚴陽性率至1%以下,且副作用輕微。近年我國(guó)研制成功抗絲蟲新藥呋喃嘧酮(furapyrimidone),對(duì)微絲蚴與成蟲均有殺滅作用,對(duì)兩種絲蟲均有良好效果。用總劑量140mg/kg體重7日療法,對(duì)班氏絲蟲病的療效優(yōu)于海群生。
對(duì)象皮腫患者除給予海群生殺蟲外,還可結(jié)合中醫(yī)中藥及桑葉注射液加綁扎療法或烘綁療法治療。對(duì)陰囊象皮腫及鞘膜積液患者,可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)外科手術(shù)治療。對(duì)乳糜尿患者,輕者經(jīng)休息可自愈;也可用1%硝酸銀腎盂沖洗治療。嚴(yán)重者以顯微外科手術(shù)作淋巴管-血管吻合術(shù)治療,可取得較好療效。
2.防蚊滅蚊 見“醫(yī)學(xué)節(jié)肢動(dòng)物”蚊一節(jié)。
3.加強(qiáng)對(duì)已達(dá)基本消滅絲蟲病指標(biāo)地區(qū)的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。在監(jiān)測(cè)工作中應(yīng)注意:①對(duì)原陽性病人復(fù)查復(fù)治;對(duì)以往未檢者進(jìn)行補(bǔ)查補(bǔ)治;同時(shí)加強(qiáng)流動(dòng)人口管理,發(fā)現(xiàn)病人,及時(shí)治療直至轉(zhuǎn)陰。②加強(qiáng)對(duì)血檢陽性戶的蚊媒監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)感染蚊,即以感染蚊戶為中心,向周圍人群擴(kuò)大查血和滅蚊,以清除疫點(diǎn),防止繼續(xù)傳播。