內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第18期：

問題索引：

一、【問題】克羅恩病的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系？

二、【問題】克羅恩病的診斷？

三、【問題】克羅恩病的鑒別診斷？

四、【問題】克羅恩病的治療？

具體解答：

一、【問題】克羅恩病的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系？

【解答】病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系克羅恩病是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸。但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。發(fā)病年齡多在15～30歲。

CD的大體形態(tài)特點(diǎn)為：

①病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性；

②黏膜潰瘍的特點(diǎn)：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍?cè)龃?、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀；

③病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。

腸壁全層病變致腸腔狹窄，可發(fā)生腸梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連。

腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。

（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

1.腹痛 多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。常于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。

2.腹瀉 糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。

3.腹部包塊 由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。

4.瘺管形成 是CD的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。

5.肛門周圍病變 包括肛門周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變。

（二）全身表現(xiàn)

1.發(fā)熱 為常見的全身表現(xiàn)之一，與腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染有關(guān)。

2.營(yíng)養(yǎng)障礙 由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降，可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。

（三）腸外表現(xiàn)

以口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見。

四、【問題】克羅恩病的治療？

【解答】治療

（一）控制炎癥反應(yīng)

1.活動(dòng)期

（1）5-ASA：SASP僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕度患者；美沙拉嗪能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放，適用于輕度回結(jié)腸型及輕度結(jié)腸型患者。

（2）糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制病情活動(dòng)有較好療效，適用于各型中、重度患者以及對(duì)5-ASA無效的中度患者。

（3）免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對(duì)激素治療無效或?qū)に匾蕾嚨幕颊撸佑眠@類藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。

（4）抗菌藥物：某些抗菌藥物如硝基咪唑類、喹諾酮類藥物應(yīng)用于本病有一定療效。

（5）生物制劑：英夫利昔單抗。

2.緩解期

用5-ASA和糖皮質(zhì)激素取得緩解者，可用5-ASA維持緩解；因糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴加硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者，繼續(xù)相同劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤維持；維持緩解治療用藥時(shí)間可至3年以上。

（二）對(duì)癥治療

糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，除營(yíng)養(yǎng)支持外還有助誘導(dǎo)緩解。腹痛、腹瀉必要時(shí)可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥，合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。

（三）手術(shù)治療

因手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)適應(yīng)證主要是針對(duì)并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血。

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