混合性結(jié)締組織病（mixed connective tissue disease，MCTD）是一種同時(shí)或不同時(shí)具有紅斑狼瘡、皮肌炎或多發(fā)性肌炎、硬皮病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等混合表現(xiàn)，而不能確定其為哪一種病、血中有高效價(jià)的斑點(diǎn)型熒光抗核抗體和抗核糖核蛋白（n-RNP）抗體的結(jié)締組織病，腎臟累及少，對皮質(zhì)類固醇效果好，預(yù)后亦佳。本病以女性多見占80%，發(fā)病以30歲左右多見，但兒童和老年都可罹病。1972年Sharp等首先報(bào)道。關(guān)于混合性結(jié)締組織病是否系一獨(dú)立疾病尚存在不同見解。有人認(rèn)為系SLE的一種亞型，或提出是PSS的一種亞型，但亦有較多病例，經(jīng)多年觀察，癥狀不變，認(rèn)作為一獨(dú)立疾病。

　　根據(jù)多種免疫學(xué)檢測異常，認(rèn)為本病系自身免疫病，患者有B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)和T抑制性淋巴細(xì)胞功能減低。Palaeios（1981）等發(fā)現(xiàn)患者T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)異常，與SLE中不同，混合性結(jié)締組織病患者循環(huán)Tar細(xì)胞數(shù)正?；蛟龈撸珜淋巴細(xì)胞反饋抑制受損，此功能異常醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)不能以血清胸腺因子糾正，或認(rèn)為患者的T抑制性淋巴細(xì)胞對T輔助性淋巴細(xì)胞的抑制功能受損，或由于U1RNP抗體通過Fc受體能穿透單個(gè)核細(xì)胞，使T抑制性細(xì)胞也存在缺陷?；颊叩膯魏送淌上到y(tǒng)清除免疫復(fù)合物Fc受體的功能正常。

　　由于本病抗dsDNA抗體少或陰性而抗nRNP抗體增高，有人認(rèn)為病毒等感染，產(chǎn)生細(xì)胞損傷和ENA因具有可溶特性，較DNA容易進(jìn)入血流，促使抗體產(chǎn)生及免疫復(fù)合物的形成，然后沉著于各種組織和臟器，產(chǎn)生相關(guān)的癥狀。

　　至于混合性結(jié)締組織病中腎臟發(fā)病率少，Morris和Hamberger等經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證明ENA可抑制DNA和抗DNA抗體的免疫復(fù)合物的合成，從而對腎臟起保護(hù)作用。但近來亦有研究認(rèn)為腎臟累及可高達(dá)25%，提示RNP免疫復(fù)合物無保護(hù)作用。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀不一，有皮膚表現(xiàn)，雷諾現(xiàn)象達(dá)90%～100%，可在其他癥狀前幾月或幾年出現(xiàn)，或早期發(fā)生。

　　1.腫脹：手腫脹占66%～88%，呈彌漫性，皮膚繃緊，肥厚，失去彈性，不易捏起但不發(fā)硬，手指臘腸樣，可進(jìn)展硬化，指端尖細(xì)，可糜爛或潰瘍，通常手指硬化不超過指關(guān)節(jié)，手背腫脹不超過腕關(guān)節(jié)。

　　2.面色蒼白萎黃或灰暗貌，可腫脹如手背性質(zhì)，手面腫脹在本病具有特征性。此外，面部可呈現(xiàn)顴部紅斑或盤狀紅斑，上眼瞼紫紅色斑，掌指指間關(guān)節(jié)紫紅色丘疹，非疤痕性禿發(fā)，光敏感，口腔潰瘍網(wǎng)狀青斑，結(jié)節(jié)紅斑等。

　　3.肌肉病變呈近端肌肉疼痛、壓痛和無力，占60%～75%，肌纖維退行性變。

　　4.關(guān)節(jié)病變呈多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，占87%～100%，關(guān)節(jié)畸形少見，有時(shí)偶見如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的畸形。

　　5.肺病變約占70%，有些臨床上可無呼吸道癥狀，有暫時(shí)性胸膜炎，可伴少量胸腔積液，間質(zhì)纖維化，肺功能測定3/4病例受損，最常見為一氧化碳彌散功能障礙和肺活量減低，呼吸受限，某些有運(yùn)動性呼吸困難和肺動脈高壓，后者可繼發(fā)于肺纖維化或肺小動脈內(nèi)膜增生。

　　6.X線攝片可見肺基底部網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影、變換位置的肺實(shí)質(zhì)變化。

　　7.心臟病變約30%有心包炎，尚醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)可有心肌炎、完全性傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律紊亂和心力衰竭，亦可有瓣膜病變?nèi)缍獍觊]鎖不全和狹窄，曾報(bào)導(dǎo)一例主動脈瓣閉鎖不全引起心力衰竭。

　　8.腎臟累及少，約5%～25%，腎穿刺示彌漫性膜性增生性改變、彌漫性膜性腎炎、局灶性腎小球腎炎、腎小球血管膜細(xì)胞增生、細(xì)胞浸潤、內(nèi)膜增殖和血管閉塞。

　　9.神經(jīng)系統(tǒng)病變約占10%，呈無菌性腦膜炎、癲癇、橫貫性脊髓炎、馬尾綜合征、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變和三叉神經(jīng)病變、發(fā)作性血管性頭痛和精神病。

　　10.消化道累及占70%，可見食道擴(kuò)張，蠕動減弱或消失，吞咽困難，十二指腸擴(kuò)大和大腸憩室，曾報(bào)導(dǎo)有腸壁囊樣積氣癥。約30%病例有肝脾腫大和淺表淋巴結(jié)腫大。

　　醫(yī)技檢查

　　可有貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、血沉增快、γ球蛋白顯著增高，可測出高滴度斑點(diǎn)型抗核抗體和高效價(jià)的抗nRNP抗體，后者具有一定特征性，抗dsDNA抗體，抗Sm抗體陰性，LE細(xì)胞少數(shù)陽性，Coombs氏試驗(yàn)陽性，類風(fēng)濕因子約半數(shù)陽性，抗SSA和SS-B抗體可陽性，VDRL假陽性。免疫印跡法示68KD多肽抗體高陽性率達(dá)78%，具有一定特征性。

　　血循環(huán)中T淋巴細(xì)胞數(shù)減少，抑制性T淋巴細(xì)胞功能降低，90%病例可測出循環(huán)免疫復(fù)合物，其濃度與疾病活動度相平行，補(bǔ)體減少少于20%。取自正常非暴光皮膚的直接免疫熒光檢查顯示表皮細(xì)胞核呈斑點(diǎn)型熒光模式，系IgG沉積；約30%病例在真皮表皮交界處有免疫球蛋白沉積，血管壁、肌纖維內(nèi)、腎小球基底膜亦可見IgG、IgM和補(bǔ)體沉積。

　　HLA-B7、HLA-DW1和-BW55發(fā)生率增高。亦有學(xué)者提出混合性結(jié)締組織病患者與HLA-A，-B抗原無相關(guān)性，但與-DR4、-DR5抗原頻率明顯增高，分別達(dá)61%和57%。

　　X線攝片有時(shí)可見小片鑿出骨侵蝕，指叢侵蝕，關(guān)節(jié)周圍鈣化，股骨頭無菌性骨壞死。

　　甲皺毛細(xì)血管鏡檢查常見灌木叢型毛細(xì)血管異常。

　　診斷依據(jù)

　　目前國際上對該病尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1986年Sharp、Kasukawa和Segovia各自提出對該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年來經(jīng)沈南等考核比較，結(jié)果認(rèn)為以Sharp的診斷標(biāo)準(zhǔn)特異性較高。

　　1.肌炎（嚴(yán)重）。

　　2.肺部損害：①DLco＜70%；②b.肺動脈高壓；③活檢示肺血管增殖性損害。

　　3.雷諾現(xiàn)象或食道蠕動功能異常。

　　4.腫脹手或指端硬化。

　　5.抗ENA抗體滴度≥1:10000，且抗U1RNP抗體（＋），抗Sm抗體（－）。確診條件需符合4項(xiàng)指標(biāo)以上同時(shí)排除抗Sm抗體（＋）。然臨床上即使符合Sharp診斷的病例在以后的隨訪中，有一部分病例轉(zhuǎn)歸成其他結(jié)締組織病。

　　有學(xué)者提出根據(jù)患者兼有紅斑狼瘡、皮肌炎或多發(fā)性肌炎和硬皮病混雜癥狀，而難以確診屬哪一種疾病，其中突出的有雷諾現(xiàn)象、手或面腫脹、皮膚緊醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)張?jiān)龊駨椥圆畹挥沧?，手指呈臘腸樣或硬化，伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、肌炎、食道蠕動減弱，DLco＜70%，輕度或不累及腎，加之高效價(jià)抗nRNP抗體，一般可做出診斷。對該類病例需作定期隨訪，觀察其轉(zhuǎn)歸亦至關(guān)重要。

　　容易誤診的疾病

　　1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：顴部蝶形紅斑、腎臟累及多及程度重，抗dsDNA、抗Sm抗體陽性，LE細(xì)胞陽性率高，罕見灌木叢型甲皺毛細(xì)血管異常，手面罕見腫脹和手指硬化可與混合性結(jié)締組織病鑒別。

　　2.硬皮?。罕静∑つw硬化不僅局限于面、手部，臂、頸和軀干部亦可累及，ANA熒光核型除斑點(diǎn)外尚可見著絲點(diǎn)型，抗nRNP抗體陽性率低，且為低效價(jià)，對皮質(zhì)類固醇的效應(yīng)亦較差，可予鑒別。

　　3.皮肌炎或多發(fā)性肌炎：混合性結(jié)締組織病尚具有皮肌炎外若干紅斑狼瘡和硬皮病特征，血清高陽性率和高效價(jià)抗nRNP抗體可予區(qū)別。

　　4.重疊綜合征：此類病例癥狀需同時(shí)符合兩種疾病以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無高效價(jià)的抗nRNP抗體。

　　治療原則

　　皮質(zhì)類固醇對手面腫脹、漿膜炎、肌炎、無菌性腦膜炎、早期間質(zhì)性肺炎等有效，劑量為每日20～60mg，對合并心肌炎、嚴(yán)重腎血管病變患者需加用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等，雷公藤制劑亦可應(yīng)用。靜脈點(diǎn)滴丹參和低分子右旋糖酐，或秋水仙堿可使皮膚軟化，后者對肺動脈高壓亦有效。非甾體類抗炎藥物能使關(guān)節(jié)癥狀緩解，鈣通道阻滯劑如硝苯吡啶等對雷諾現(xiàn)象有幫助，血管擴(kuò)張劑如妥拉唑啉、菸酰胺等亦見效。注意保暖，防止受寒，勿過度勞累亦很重要。

　　預(yù)后

　　以往認(rèn)為混合性結(jié)締組織病累及腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)少，對皮質(zhì)類固醇療效好，預(yù)后佳，但近發(fā)現(xiàn)有些病例并不如此，成人死亡率為4%～7%，死亡原因?yàn)榉蝿用}高壓、腎功能不全、心肌炎、心肌梗塞、心力衰竭、腦栓塞和泛發(fā)性血管炎、結(jié)腸穿孔。與妊娠的關(guān)系：妊娠的成功率顯著下降，胎兒死亡率明顯升高，有自發(fā)性流產(chǎn)和死產(chǎn)，妊娠時(shí)患者病情活動可加劇。發(fā)生在兒童的混合性結(jié)締組織病病情較嚴(yán)重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心和腎累及較成人為多，關(guān)節(jié)炎亦常見，可有嚴(yán)重血小板低下。