胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位(正常胎位)約占90%,而胎位異常約占10%，其中胎頭位置異常居多，占6%-7%，有胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉受阻的持續(xù)性枕橫(后)位，有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露，還有胎頭高直位、前不均傾位等。胎產(chǎn)式異常的臀先露占3%-4%，肩先露已極少見。此外還有復合先露。

持續(xù)性枕后位、枕橫位

　　在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉135o或90o，轉成枕前位自然分娩。僅有5%-10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側方，致使分娩發(fā)生困難者，稱持續(xù)性枕后位。國外報道發(fā)病率均為5%左右。

　　原因：

　　1．骨盆異常 常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是骨盆入口平面前半部較狹窄，不適合胎頭枕部銜接，后半部較寬，胎頭容易以枕后位醫(yī)學教育\網(wǎng)整理或枕橫位銜接。這類骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉，為適應骨盆形態(tài)而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。由于扁平骨盆前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，而骨盆入口橫徑最長，胎頭常以枕橫位入盆，由于骨盆偏小，胎頭旋轉困難，胎頭便持續(xù)在枕橫位。

　　2．胎頭俯屈不良 若以枕后位銜接，胎兒脊柱與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，胎頭前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉向骨盆前方，當前囟轉至前方或側方時，胎頭枕部轉至后方或側方，形成持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

　　3．子宮收縮乏力 影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉，容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。

　　4．頭盆不稱 頭盆不稱使內(nèi)旋轉受阻，而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位。

　　診斷：

　　1．臨床表現(xiàn) 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導致協(xié)調性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展。持續(xù)性枕后位常致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。若在陰道口雖已見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時，應想到可能是持續(xù)性枕后位。

　　2．腹部檢查 在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側方，在對側明顯觸及胎兒肢體。若胎頭己銜接，有時可在胎兒肢體側恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下一側偏外方聽得最響亮，枕后位時因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎心在胎兒肢體側的胎胸部位也能聽到。

　　3．肛門檢查或陰道檢查 當肛查宮口部分擴張或開全時，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上。前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側方，則為枕左橫位，反之為枕右橫位。當出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位;若耳廓朝向骨盆側方，診斷為枕橫位。

　　4．B型超聲檢查 根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準確探清胎頭位置以明確診斷。

　　分娩機制：胎頭多以枕橫位或枕后位銜接，在分娩過程中，若不能轉成枕前位時，其分娩機制有:

　　1．枕左(右)后位 胎頭枕部到達中骨盆向后行45o內(nèi)旋轉，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。其分娩方式有:

　　(1)胎頭俯屈較好:胎頭繼續(xù)下降，前囟先露抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。此種分娩方式為枕后位經(jīng)陰道助娩最常見的方式。

　　(2)胎頭俯屈不良:當鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下緣時，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂部及枕部，然后胎頭仰伸，便鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉，胎兒娩出更加困難，多需手術助產(chǎn)。

　　2．枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無內(nèi)旋轉動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉45o。成為持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出。

　　對母兒影響：

　　1．對產(chǎn)婦的影響 胎位異常導致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。

　　2．對胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長和手術助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

　　處理：持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時應嚴密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。

　　1．第一產(chǎn)程

　　(1)潛伏期:需保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。若有情緒緊張，睡眠不好可給予派替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側方向側臥，以利胎頭枕部轉向前方。若宮縮欠佳，應盡早靜脈滴注縮宮素。

　?。?)活躍期:宮口開大3-4cm產(chǎn)程停滯除外頭盆不稱可行人工破膜，若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若宮口開大每小時lcm以上，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。在試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)術結束分娩。若經(jīng)過上述處理效果不佳，每小時宮口開大＜lcm或無進展時，則應剖宮產(chǎn)結束分娩。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進展。

　　2．第二產(chǎn)程 若第二產(chǎn)程進展緩慢，初產(chǎn)婦己近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應行陰道檢查。當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術或胎頭吸引術)。若轉成枕前位有困難時，也可向后轉成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時，需作較大的會陰后-斜切開，以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術，中位產(chǎn)鉗禁止使用。

　　3．第三產(chǎn)程 因產(chǎn)程延長，容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤娩出后應立即靜注或肌注子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應及時修補。新生兒應重點監(jiān)護。凡行手術助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者，產(chǎn)后應給予抗生素預防感染。