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繼發(fā)性肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

2009-10-28 20:29 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)     【 】【打印】【我要糾錯

  繼發(fā)性肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查是職業(yè)病主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點(diǎn),下面是職業(yè)病主治醫(yī)師考試關(guān)于繼發(fā)性肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查的輔導(dǎo)資料,請參考:

  實(shí)驗(yàn)室和其他檢查:

  (一)病原學(xué)檢查

  1.痰涂片顯微鏡檢查

  痰標(biāo)本涂片萋-尼染色找抗酸桿菌具有快速、簡便等優(yōu)點(diǎn)。厚涂片可提高檢測陽性率。熒光染色檢查不需油鏡,視野范圍廣,敏感性高于抗酸染色,但易有假陽性。

  抗酸染色直接鏡檢不能區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌,但在我國非結(jié)核分枝桿菌病相對較少,涂片找到抗酸桿菌絕大多數(shù)為結(jié)核桿菌,可以提示診斷。

  規(guī)定觀察300個視野,油鏡下所見判斷檢驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):0條/300視野(陰性);1~2條/300視野(可疑陽性);3~9條/100視野(+);1~9條/10視野(++);1~9條/視野(+++);≥10條/視野(++++)。除了痰標(biāo)本外,膿液、病灶組織、纖支鏡刷檢物、沖洗或灌洗液均可用于直接涂片檢查。

  2.結(jié)核菌培養(yǎng)

  結(jié)核菌培養(yǎng)法具有很高敏感性和特異性。培養(yǎng)后可進(jìn)行藥敏測試。隨著耐多藥結(jié)核菌增多,藥敏愈顯重要。

  3.分子生物學(xué)檢測

  聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)可以將標(biāo)本中微量的結(jié)核菌DNA加以擴(kuò)增。一般鏡檢僅能檢測104~105條菌/毫升,而PCR可檢出1—100fg結(jié)核菌DNA(相當(dāng)于1~20條菌/毫升)。但DNA提取過程遭遇污染等技術(shù)原因可以出現(xiàn)假陽性,而且PCR無法區(qū)別活菌和死菌,故不能用于結(jié)核病治療效果評估、流行病學(xué)調(diào)查等。

  4.結(jié)核菌抗原和抗體檢測

  采用ELISA方法檢測痰標(biāo)本中結(jié)核S菌抗原的結(jié)果差異甚大,可能與痰標(biāo)本中結(jié)核菌抗原分布不甚均勻有關(guān)。采用不同的抗原檢測肺結(jié)核患者血標(biāo)本中結(jié)核菌IgG的敏感性為24%—100%不等,特異性為71%—100%。我國采用PPD作為抗原檢測結(jié)核菌IgG,敏感性和特異性分別為60%—80%和90%,抗體檢測主醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理要是用于臨床和X線影像學(xué)疑為肺結(jié)核而不易獲得痰標(biāo)本的兒童及痰涂陰性肺結(jié)核患者的診斷參考。

  (二)影像學(xué)檢查

  后前位普通X線胸片是診斷肺結(jié)核十分有用的輔助方法。它對了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變有幫助,典型X線改變有診斷價值。

  原發(fā)性肺結(jié)核早期胸片可以完全正常;典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)組成啞鈴狀病灶。肺門淋巴結(jié)腫大85%為單側(cè),15%可表現(xiàn)為雙側(cè)。

  急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。

  繼發(fā)型肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括浸潤性病灶,如云霧狀,邊緣模糊,密度相對較淡;干酪樣病灶,密度相對較高,且不均一;空洞即形成不同形狀的透亮區(qū);纖維鈣化的硬結(jié)病灶,如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶,邊緣清楚,密度相對較高。

  慢性纖維空洞型肺結(jié)核:X線檢查則見有厚壁空洞,肺纖維化(肺組織纖維收縮,肺門上提,肺垂柳狀,縱隔移位與胸膜肥厚)與支氣管播散病灶。

  肺結(jié)核X線表現(xiàn)多樣、復(fù)雜,在一個病灶中可以有幾種影像改變同時存在,常以某一種病變?yōu)橹,病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤、干酪樣變和空洞形成,均考慮為活動性病灶。值得注意的是,X線胸片診斷肺結(jié)核缺乏特異性,尤其病變在非好發(fā)部位及形態(tài)不典型時更是如此。

  胸部CT檢查有助于微小或隱蔽性肺結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性病灶的鑒別診斷。耐多藥肺結(jié)核病考慮外科手術(shù)治療時,需要比較精確地了解病變累及范圍,可考慮胸部CT檢查。MRI在肺結(jié)核診斷中價值不大。

  (三)結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗(yàn)

  結(jié)素是結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物,從長出結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基提煉而成,主要成分為結(jié)核蛋白,目前國內(nèi)均采用國產(chǎn)結(jié)素純蛋白衍生物(PPD)。我國推廣的試驗(yàn)方法是國際通用的皮內(nèi)注射法。將PPD 5U(0.1ml)注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi),使局部形成皮丘。48~96小時(一般為72小時)觀察局部硬結(jié)大小,判斷標(biāo)準(zhǔn)為:硬結(jié)直徑<5mm陰性反應(yīng),5~10mm一般陽性反應(yīng),10—19mm中度陽性反應(yīng),≥20mm或不足20mm。但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

  結(jié)素試驗(yàn)的主要用途有:

 、 社區(qū)結(jié)核菌感染的流行病學(xué)調(diào)查或接觸者的隨訪;

 、 監(jiān)測陽轉(zhuǎn)者,適用于兒童和易感高危對象;

 、 協(xié)助診斷:目前所用結(jié)素(抗原)并非高度特異,與其他分枝桿菌、諾卡菌和棒狀桿菌等有共同的細(xì)胞壁抗原。

  許多因素可以影響反應(yīng)結(jié)果,如急性病毒感染或疫苗注射、免疫抑制性疾病或藥物、營養(yǎng)不良、結(jié)節(jié)病、腫瘤、其他難治性感染、老年人遲發(fā)過敏反應(yīng)衰退者可以出現(xiàn)假陰性。尚有少數(shù)病人已證明活動性結(jié)核病,并無前述因素影響,但結(jié)素反應(yīng)陰性,即“無反應(yīng)性”,其機(jī)制尚不完全清楚。盡管結(jié)素試驗(yàn)在理論和解釋上尚存在困惑,但在流行病學(xué)和臨床上仍是有用的。結(jié)核菌素陽性的形成機(jī)制應(yīng)是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng).陽性反應(yīng)表示感染,在3歲以下嬰幼兒按活動性結(jié)核病論;成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動性結(jié)核病可能,應(yīng)進(jìn)一步檢查;陰性反應(yīng)特別是較高濃度試醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核;菌陰肺結(jié)核診斷除典型X線征象外,必須輔以結(jié)素陽性以佐證。

  (四)纖維支氣管鏡檢查

  經(jīng)纖支鏡對支氣管或肺內(nèi)病灶嵌取活組織作病理學(xué)檢查,同時采取刷檢、沖洗或吸引標(biāo)本用于結(jié)核菌涂片和培養(yǎng),有利于提高肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性,尤其適用于痰涂陰性等診斷困難患者。纖支鏡對于支氣管結(jié)核的診斷和鑒別診斷尤具價值。在纖維支氣管鏡下經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)對診斷結(jié)核球有診斷意義。

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