骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論的輔導(dǎo)資料，請(qǐng)參考：

　　一、病因與病理

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核實(shí)一種繼發(fā)性結(jié)核病，病原菌主要是人型結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核桿菌一般不能直接侵入骨或關(guān)節(jié)的滑膜引起骨關(guān)節(jié)結(jié)核，而主要是繼發(fā)于原發(fā)性肺或胃腸道結(jié)核，在我國(guó)，以肺結(jié)核為原發(fā)病的占絕大多數(shù)。

　　骨關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性骨結(jié)核或單純性滑膜結(jié)核,進(jìn)一步發(fā)展至全關(guān)節(jié)結(jié)核。

　　二、好發(fā)部位

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，好發(fā)部位是脊柱。脊柱受累占50%左右。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏及貧血等癥狀。

　　2.病變部位多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性。

　　3.病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇。兒童患者常有夜啼。髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。

　　4.淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛。至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

　　5.全關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，因?yàn)槿狈�紅、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為冷膿腫或寒性膿腫。

　　6.冷膿腫潰破后必然會(huì)有混合性感染。

　　7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。

　　8.病理性脫位與病理性骨折不少見(jiàn)。

　　9.病變靜止后可有各種后遺癥：①關(guān)節(jié)腔纖維性粘連成纖維性強(qiáng)直，引起不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙；②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位；③兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長(zhǎng)度不等。

　　四、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。血沉是用來(lái)檢測(cè)病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。從單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約70%，從混合性感染竇道中獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。

　　（五）影像學(xué)檢查

　　1.一般在起病2個(gè)月后方有X線片改變（所以X線檢查不能作出早期診斷）。

　　2.核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。

　　3.CT檢查可顯示病灶周圍的冷膿腫、死骨與病骨。

　　4.MRI檢查具有早期診斷的價(jià)值。脊柱結(jié)核的MRI片還可以觀察脊髓有無(wú)受壓與變性。

　　5.超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。

　　6.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值。

　　（六）治療

　　1.保守治療

　�。�1）支持療法：注意休息、營(yíng)養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素，平時(shí)臥床休息。有貧血的患者給予補(bǔ)血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血。

　�。�2）抗結(jié)核藥物療法：目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物，以異煙肼、利福平為首選。主張聯(lián)合用藥。治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化。無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理次血沉都正常；⑤起床活動(dòng)已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。符合標(biāo)準(zhǔn)的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。

　　（3）局部治療

　　1）局部制動(dòng)：有石膏固定與牽引兩種，一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個(gè)月，大關(guān)節(jié)結(jié)核要延長(zhǎng)到3個(gè)月。

　　2）局部注射：局部注射抗結(jié)核藥物最適用于早期單純性滑膜結(jié)核病例。常用藥物為鏈霉素或異煙肼，或兩者合用。

　　2.手術(shù)治療

　�。�1）切開(kāi)排膿：冷膿腫有混合感染、體溫高、中毒癥狀明顯者，因全身狀況不好，不能耐受病灶消除術(shù)，可以作冷膿腫切開(kāi)排膿。

　�。�2）病灶清除術(shù)：

　　病灶清除術(shù)的指征是：①骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成；②竇道流膿經(jīng)久不愈者；③單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者；④單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者；⑤脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。

　　禁忌證有：①病人有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動(dòng)期；②有混合性感染、體溫高、中毒癥狀明顯者；③病人合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。

　　為提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2～4周。

　�。�3）其他手術(shù)治療：①關(guān)節(jié)融合術(shù)，用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；②截骨術(shù)，用以矯正畸形；

　�、坳P(guān)節(jié)成形術(shù)，用以改善關(guān)節(jié)功能。