了解一些有用的兒科臨床診斷經(jīng)驗(yàn)對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生來(lái)說(shuō)還是十分有幫助的，為此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您整理撰文如下：

二步走

二步走即從患者到病，再?gòu)牟〉交颊?。具體地說(shuō)，疾病的診斷首先要從患者的病史、癥狀、體征及相關(guān)的檢查結(jié)果考慮出一種可能的疾病，再根據(jù)這種疾病應(yīng)有的表現(xiàn)看這個(gè)患者有沒有，以及這個(gè)患者有沒有這種疾病不應(yīng)有的表現(xiàn)。

如果患者有這種疾病應(yīng)有的表現(xiàn)，沒有這種疾病不應(yīng)該有的表現(xiàn)，那么診斷這種疾病就肯定了。否則，就要進(jìn)一步分析為什么，是原來(lái)診斷有誤還是患者有并發(fā)癥或者同時(shí)存在其他疾病，需進(jìn)一步做其他檢查。

舉例 筆者經(jīng)常見到1歲左右的嬰兒心電圖有ST-T改變，心肌酶都很高，CK-MB可高達(dá)300-600 U/ml，乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）都很高（＞300 U/ml），CK達(dá)幾千甚至上萬(wàn)。根據(jù)心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒心電圖有ST-T改變，CK-MB顯著升高，兩項(xiàng)異常即可診斷為心肌炎，這就是從患者到病。

再?gòu)牟〉够颊?，心肌炎患兒CK不可能達(dá)到幾千甚至上萬(wàn)，因此應(yīng)考慮肌肉疾病。患兒雖年幼尚未出現(xiàn)腓腸肌假性肥大和走路跛行，但肌電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有時(shí)程縮短、電壓降低的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為肌肉疾病，再通過(guò)基因檢測(cè)確診為進(jìn)行性假性肥大性肌營(yíng)養(yǎng)不良。

三定

三定即定部位、定性質(zhì)、定病因（包括病原）。

定部位

定部位就是確定疾病在哪個(gè)系統(tǒng)，哪個(gè)器官。多數(shù)疾病表現(xiàn)在一個(gè)系統(tǒng)，如咳嗽、氣喘、肺部聽診有水泡音音，定部位就在呼吸系統(tǒng)的肺。但有時(shí)一個(gè)患兒同時(shí)有兩個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，就應(yīng)該分析哪個(gè)系統(tǒng)的病是原發(fā)的，哪個(gè)系統(tǒng)的病是繼發(fā)的。

舉例 如患兒有咳喘、氣喘，肺部聽診有水泡音音，同時(shí)肝大、浮腫，心肌酶升高，應(yīng)該考慮是支氣管肺炎并發(fā)心肌損害、心力衰竭，同時(shí)也應(yīng)考慮暴發(fā)性心肌炎并心衰，引起急性肺水腫。這時(shí)要進(jìn)一步分析哪種可能性大。

肺炎合并心衰時(shí)肺中小水泡音多但松，肝大、浮腫明顯，使用地高辛和利尿劑治療，能很快控制心衰（一般12-24小時(shí)），而咳嗽氣喘消失慢（5-10天）；而暴發(fā)性心肌炎合并心衰肺水腫，肺部聽診有捻發(fā)音，但肝大、浮腫不明顯，用強(qiáng)心、利尿、保護(hù)心肌藥物，肺水腫所致的肺捻發(fā)音消失只需要幾個(gè)小時(shí)，而心肌炎的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間（3-4周）。

又如一例5歲患兒，有咳嗽、氣喘癥狀，肺部聽診有水泡音，大便檢查有蛔蟲卵，患兒病變部位在肺，但肺炎不會(huì)在消化道出現(xiàn)蛔蟲卵，腸道蛔蟲也不會(huì)引起肺部出現(xiàn)水泡音，因此病變部位是兩個(gè)，一個(gè)是肺，一個(gè)是腸道。

定性質(zhì)

疾病的種類很多，但從病變性質(zhì)來(lái)說(shuō)只有四類：

①感染性炎癥，病變部位有多形核或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

②變態(tài)反應(yīng)炎癥，病變部位有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫。

③變性：病變部位有細(xì)胞變性、纖維化、出血、疤痕等。

④增生：如腫瘤，病變部位有幼稚細(xì)胞增生。定性質(zhì)不但有助于診斷，而且有助于治療。

舉例 如患兒有頭痛、嘔吐、驚厥，首先應(yīng)考慮腦部疾病，再進(jìn)行相關(guān)檢查，如果腦脊液中性粒細(xì)胞數(shù)增高，首先考慮病變性質(zhì)是感染性炎癥，應(yīng)診斷為腦膜炎，治療方法是應(yīng)用抗生素；如果顱內(nèi)壓增高而腦脊液正常，則考慮是腦瘤，進(jìn)一步做CT或MRI檢查，如有占位病變，說(shuō)明病變性質(zhì)為增生，診斷為腦瘤，治療方法是手術(shù)。

定病因

包括病原。

舉例 一個(gè)患兒有發(fā)熱、咳嗽、氣喘。肺部聽診有中小水泡音，檢測(cè)血中肺炎支原體抗體≥1：160.則診斷定部位是肺，定性質(zhì)是感染性炎癥，定病原是肺炎支原體，治療藥物首選阿奇霉素。

四注意

常見病是常見的，少見病不是不可見的。診斷時(shí)首先考慮常見病，但如患兒的病情用常見病不能解釋，或按常見病治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，就要考慮少見病。

舉例 患兒，3個(gè)月，有心衰，心臟超聲示左室腔擴(kuò)大，左室壁增厚，當(dāng)時(shí)診斷為擴(kuò)張型心肌病（DCM），但心電圖檢查發(fā)現(xiàn)V5導(dǎo)聯(lián)有異常q波，q波深達(dá)6 mm（正常應(yīng)﹤4 mm），時(shí)間＞0.04秒，這是心肌缺血的表現(xiàn)，并且左室壁肥厚也不符合擴(kuò)張型心肌病，因此診斷DCM有問題。復(fù)查超聲心動(dòng)圖，確診是一個(gè)少見病，左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，立即手術(shù)挽救了生命。

盡量用一個(gè)病解釋所有的臨床表現(xiàn)，若不能解釋則有可能時(shí)同時(shí)有兩種病。小兒疾病較簡(jiǎn)單，一種病引起所有的表現(xiàn)可能性大，但如一個(gè)病不能解釋所有的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮兩種疾病同時(shí)存在的可能。

舉例 如肺炎患兒心肌酶高，首先考慮是高熱、缺氧、細(xì)菌毒素刺激等因素所引起的心肌損害，而不考慮是肺炎同時(shí)患有心肌炎。

但是，如果肺炎患兒有肝酶增高，并且乙肝五項(xiàng)中表面抗體、e抗體、核心抗體都為陽(yáng)性，則考慮肺炎，同時(shí)有乙肝病毒感染（提示：雖患兒注射過(guò)乙肝疫苗，但只能表面抗體陽(yáng)性，如e抗體、核心抗體都陽(yáng)性，且肝酶增高說(shuō)明同時(shí)有乙肝感染）。

疾病典型的多，但不典型的也不少，患兒具備主要的診斷條件，不能因有不典型的地方而否定診斷。

舉例 川崎病有“三不現(xiàn)象”，即淋巴結(jié)腫大但不化膿，皮膚有皮疹但不結(jié)疤，口腔黏膜發(fā)紅但不發(fā)生潰瘍。如果有的患兒具備川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)有淋巴結(jié)化膿，皮膚結(jié)疤或口腔潰瘍，雖然出現(xiàn)了不典型的現(xiàn)象，也不應(yīng)否定川崎病的診斷。

疾病確定診斷后進(jìn)行治療，如果療效顯著，則診斷沒有問題，如果未見療效，就應(yīng)回過(guò)頭來(lái)檢查診斷是否有誤，或同時(shí)患有其他疾病。

舉例 患兒，高熱10天，咳嗽，肺部聽診有中小水泡音，胸片提示肺炎，肺炎支原體IgM檢查結(jié)果為1：640.患者同時(shí)有頭痛，但不嚴(yán)重，非噴射性嘔吐2-3次/日，診斷為支原體肺炎。當(dāng)時(shí)認(rèn)為頭痛是發(fā)熱引起的，嘔吐是注射阿奇霉素引起的，但患兒用阿奇霉素治療無(wú)效。

回過(guò)頭來(lái)分析，之前的診斷對(duì)頭痛問題沒有引起重視，遂做頭顱核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有占位病變，于是確診患兒除患有支原體肺炎以外還患有腦瘤，及時(shí)做了手術(shù)后治愈。

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