全科臨床思維——江蘇省全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)理論大綱

2017-02-07 16:14 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

江蘇省全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)理論大綱（試行）全科臨床思維共48課時，包含臨床思維、循證醫(yī)學(xué)、發(fā)熱、乏力、消瘦、水腫、黃疸、頭痛、昏迷、咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、腹痛、腹瀉、腰背痛、關(guān)節(jié)痛等，具體內(nèi)容如下：

一、臨床思維

（一）臨床思維的一般特點(diǎn)

1．對象的特殊性和復(fù)雜性

臨床思維的主要對象是具有社會屬性的人及其疾病過程。臨床思維不僅需要考慮患者的生物屬性，還需要考慮患者的心理、社會屬性，不僅需要從醫(yī)學(xué)角度分析問題，還要從經(jīng)濟(jì)、倫理、法律等角度分析問題；不僅需要注意科學(xué)的、邏輯的因素，也要注意情感的、價(jià)值的因素。

2．主體性和客體性的交錯和相互作用

醫(yī)生是臨床認(rèn)識和行動的主體，在臨床思維中起主導(dǎo)作用；病人也是具有主觀能動性的人，不同于自然界中一般的客體。在許多情況下，病人能夠有意無意地參予臨床思維。作為認(rèn)識客體的病人，他對病痛的感受和敘述，他對病因病程的設(shè)想等等，都可為醫(yī)生的思維提供素材、引導(dǎo)方向，對醫(yī)生診斷的形成有一定的作用，這即是病人主體性的表現(xiàn)。在治療中病人的主體性也很突出，他不僅是一個被醫(yī)生治療的對象，而且他也參予治療自己。醫(yī)生提出的治療方案，需要有病人的合作才能付諸實(shí)施。病人的主體性作用，對于醫(yī)生的診斷是否正確、治療是否有效，都會有直接的影響。因此，在臨床上必須同時注意病人的客體性和主體性，既注意研究疾病的客觀表現(xiàn)，又注意對病人主觀能動性的調(diào)動和正確引導(dǎo)。

3．時問的緊迫性和資料的不完備性

臨床工作有很強(qiáng)的時間性，特別是對急重病人，必須在很短的時間內(nèi)做出決斷并進(jìn)行治療。因此不可能無時間限制地觀察下去，這一點(diǎn)同一般的科學(xué)研究大不相同。同時，這也就決定了臨床判斷往往要在不充分的根據(jù)上作出。疾病的發(fā)展是一個逐步暴露其特點(diǎn)的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開——那時患者可能已經(jīng)面臨死亡，或是不勝痛苦。盡管臨床檢查手段多種多樣，臨床醫(yī)生也不能對一個患者遍行各種檢查，而只能有目的有選擇地進(jìn)行某些項(xiàng)目的檢查。因此臨床醫(yī)生只能在很不完善或不太完善或接近完善的資料基礎(chǔ)上作出判斷和決策，這當(dāng)然是臨床思維帶有或然性的原因之一。

4．動態(tài)性

臨床思維的認(rèn)識對象是活的病人，是正在不斷發(fā)展變化著的疾病，這就要求醫(yī)生的認(rèn)識具有明顯的動態(tài)性。診斷作出來了，還要不斷驗(yàn)證，隨著病程的發(fā)展，可能要改變或增加診斷。治療進(jìn)行了，還要不斷觀察患者的種種反應(yīng)，隨機(jī)應(yīng)變——注意調(diào)整治療方案，消除副作用，增強(qiáng)療效，加速患者的痊愈和康復(fù)。如果醫(yī)生的思維停滯、僵化，將認(rèn)識固定在疾病的某一階段或診斷和治療的某一公式（概念）上，則常常導(dǎo)致誤診，誤治。所以，臨床思維不是一次完成的，而是一個反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證的動態(tài)過程。

5．或然性

臨床思維具有較大的或然性。在某種意義上，幾乎可以說臨床診斷都是假說，而治療都有一定的試驗(yàn)性。造成診斷和治療判斷的或然性的因素很多，有的來自邏輯本性（例如以類比推理來提出擬診、根據(jù)歸納推理來判明療效等等，本身就有或然性），有的來自病人的個體特異性，有的來自資料的不完備性，有的來自客觀上缺乏及時的特征性很強(qiáng)的診斷根據(jù)和治療措施；當(dāng)然也還有醫(yī)生本人知識經(jīng)驗(yàn)不足、觀察不細(xì)、測量不準(zhǔn)、思維方法不當(dāng)?shù)鹊戎饔^的因素。說臨床思維有或然性，并不是否認(rèn)它也有確定性（如經(jīng)過肺部X線攝影、痰中找結(jié)核菌等確診某人患肺結(jié)核，這就是確定性的判斷），而是說，由于認(rèn)識對象的復(fù)雜多變和時間性強(qiáng)等等原因，使得臨床思維的推理過程中含有較多的不確定成分。而且在完成一個階段的判斷之后，進(jìn)一步的臨床思維仍有不確定性。

6．邏輯與非邏輯的統(tǒng)一

臨床思維既是一個邏輯思維過程，又包含一些有時是很重要的非邏輯的因素。臨床醫(yī)生如果不掌握邏輯思維規(guī)則，就不可能進(jìn)行科學(xué)的推理。

臨床思維的非邏輯因素至少表現(xiàn)在兩個方面。一個是醫(yī)生作為思維的主體方面，除了有邏輯推理之外，還有“直覺”，以及尚未或不能用明確的概念表達(dá)出來的“個體經(jīng)驗(yàn)”等非邏輯式的成分在起作用。非邏輯因素的另一個方面，是患者作為醫(yī)療的對象，即客體方面，具有社會心理性。

7.周期短、重復(fù)多

比起其他科學(xué)研究的認(rèn)識運(yùn)動來，臨床思維顯然具有周期短、重復(fù)機(jī)會多、正誤揭曉快的特點(diǎn)。醫(yī)生能在比較短的時期內(nèi)，多次從臨床實(shí)踐中重復(fù)從感性具體通過抽象到達(dá)思維中的“具體”這個不斷深化的認(rèn)識過程。并有機(jī)會用實(shí)踐的結(jié)果反復(fù)檢驗(yàn)自己的主觀認(rèn)識是否同客觀實(shí)際相符，這對于提高臨床思維能力是一個很有利的條件，應(yīng)當(dāng)自覺地加以利用。

（二）臨床思維的認(rèn)識范疇

1.正常與異常

在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式看來，正常和異常的醫(yī)學(xué)界定包括三個方面，即軀體的正常和異常、心理的正常和異常和社會適應(yīng)的正常和異常。

對軀體正常和異常的認(rèn)識是生物醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容。軀體正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和文化價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。

心理的正常和異常：人的正常心理是人對環(huán)境應(yīng)答的能力，設(shè)置切合實(shí)際的生活目標(biāo)的能力等等。異常心理是與某個確定的常模、文化常?；蚰撤N行為準(zhǔn)則的偏離。判斷正常心理與異常心理的標(biāo)準(zhǔn)有四種，即：個人經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

社會適應(yīng)的正?；虍惓１憩F(xiàn)在：⑴人際關(guān)系協(xié)調(diào)/人際關(guān)系惡劣；⑵有社會責(zé)任心/無社會責(zé)任心；⑶社會角色扮演盡職/社會角色扮演失??；⑷行為合乎社會規(guī)范/行為與社會規(guī)范相背。

2.整體與局部

人的生命體是整體與局部的統(tǒng)一。人的整體是指，由人生命體內(nèi)諸多在一定空間、時間中相互聯(lián)系、相互作用的要素有機(jī)結(jié)合而成的動態(tài)統(tǒng)一體、過程集合體，即人從生到死縱橫雙向的歷史全過程。人體的局部則是指，生命有機(jī)體在空間不同層次上的要素、部分，以及在時間上生命發(fā)展全過程中的各個時期、階段。

人生命有機(jī)體的整體與局部是對立統(tǒng)一的關(guān)系。整體與局部相互聯(lián)系、不可分割。整體在結(jié)構(gòu)上離不開局部，由局部組成，整體的性質(zhì)、功能需通過各局部功能的協(xié)作才能實(shí)現(xiàn)。整體與局部之間相互作用。生命有機(jī)整體與各個局部之間的聯(lián)系，通過皮層中樞支配下的神經(jīng)、體液及經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來，并形成動態(tài)的相互作用。整體對局部的決定作用。整體居于矛盾的主導(dǎo)地位，整體高于局部，對局部起著統(tǒng)帥、決定的作用。整體與局部之間相互滲透。二者在聯(lián)系中常?？梢韵嗷マD(zhuǎn)化。

3. 典型與非典型

在醫(yī)學(xué)的概念中，典型與非典型具有層次性特點(diǎn)。一般具體化為典型癥狀、非典型癥狀；典型體征、非典型體征；典型疾病、非典型疾?。坏湫筒±?、非典型病例等。

在臨床實(shí)踐中，人們把在一定條件下表現(xiàn)比較普遍，特征比較明顯的癥狀加以集中和概括，稱之為典型癥狀，典型癥狀是疾病癥狀一般的表現(xiàn)形式。人們把在一定條件下那些不具有常模表現(xiàn)，不反映疾病鮮明、具有代表性特征的癥狀可稱之為非典型癥狀。非典型癥狀是疾病癥狀特殊的表現(xiàn)形式。

典型疾病通常是指人們對其病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段以及預(yù)后等因素的認(rèn)識比較明確，并得到臨床實(shí)踐驗(yàn)證的一組疾病。非典型疾病是指對病因、病理、傳播途徑、癥狀表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療手段以及預(yù)后等因素認(rèn)識還不明確，臨床診治困難比較大的一組疾病。

典型病例與非典型病例往往和具體病人相聯(lián)系，包括病因、發(fā)病機(jī)制、病理解剖、病理生理、癥狀體征、診斷依據(jù)和治療方案、療效、預(yù)后、流行病學(xué)特點(diǎn)等等方面，與該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的吻合度高，這樣的病人稱為該疾病的典型病例。狹義的典型病例也可特指：具有該疾病比較明顯的幾個特征的病例，是符合該疾病現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論的典型病例。相應(yīng)地，疾病特征與現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論吻合度低的病人稱為非典型病例。

典型與非典型并非絕對對立，而是相比較而存在，并在相應(yīng)的具體要素基礎(chǔ)上劃分。

典型與非典型的區(qū)分是相對的，并在一定條件下發(fā)生轉(zhuǎn)化。典型病例、典型癥狀的典型性正在不斷弱化。

典型癥狀的相對性，還表現(xiàn)在典型癥狀的出現(xiàn)受到相應(yīng)條件的制約：典型癥狀、疾病和病例的條件性、典型要素的不完全具備性、典型要素現(xiàn)的過程性、典型概念的變動以及受生態(tài)環(huán)境的制約。

4.患者個體差異

患者個體差異的含義，有廣義和狹義之分。廣義的病人個體差異指病人個體與個體之間的各種區(qū)別和差異，不一定具有臨床意義，如正常的生理差異。狹義的病人個體差異一般是指有一定臨床意義的各種區(qū)別和差異。

兩千多年來，醫(yī)學(xué)在不同層次上不斷實(shí)證患者人個體差異的存在及其本質(zhì)。2000年人類基因組計(jì)劃首次破解人類基因密碼，繪制出人類約3萬個基因30億個堿基圖譜。通過比較個體之間DNA“字母”即單個核苷變體之間的差異，科研人員得出人類99.9%的基因都是彼此相同的，個體的遺傳差異為0.1%的結(jié)論。0.1%的差異意味每個個體身上30億個堿基對中包含有大約300萬個差異。科學(xué)家已成功繪制基因復(fù)制過程中出現(xiàn)不同突變的復(fù)制變異（CNV）圖，補(bǔ)充了先前得到的人類基因圖譜?；蛎艽a的差異不是1%，而是10%甚至12%！ “復(fù)制變異”還有不少內(nèi)容有待研究，但有一點(diǎn)是清楚的，人類的個體差異比我們預(yù)料的更深刻更廣博。

患者個體差異信息，從癥狀學(xué)的層面分析主要有三個方面的內(nèi)容。（1）個體在生物、生理、理化等方面的差異，主要包括年齡、性別、人種、解剖、生理、生化、免疫遺傳、病史等；（2）個體在心理方面的差異；（3）個體在社會方面的差異，包括地區(qū)差異、職業(yè)差異、行為差異、文化素質(zhì)差異、社會生活差異，也都以不同方式、不同程度地影響著個體的疾病過程。

（三）臨床思維的一般方法

1. 建立擬診

臨床醫(yī)生在各種檢查，如問診、體格檢查、化驗(yàn)和各種特殊檢查的基礎(chǔ)上提出一個或幾個“初步診斷”，即擬診。嚴(yán)格來講，擬診屬于一種假定性判斷，從方法論的角度可以視之為假說。

從邏輯分析的角度可將擬診的依據(jù)分為必要征、充足征、可能征、否定征四類。

第一，必要征。必要征對于診斷某種疾病來說是無之必不然，有之未必然的癥征，又稱恒見征。即要診斷該病，此征是不可缺少的，缺其診斷則不能成立；

第二，充分征。充分征對于診斷某種疾病來說是無之未必不然，有之必然的癥征。即要診斷該病，有此征就可以“一錘定音”，確定診斷；

第三，可能征?？赡苷魇浅Ｒ娪诨蚩梢娪诨蚺家娪谀巢〉陌Y征，這是臨床上最常見的情況，也是臨床診斷復(fù)雜性和概然性的一個重要來源醫(yī)`學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

第四，否定征。否定征是決不會出現(xiàn)于某病的癥征，若此征出現(xiàn)則可“一票否定”排除該病的可能。鑒于以上的分析，擬診依據(jù)的邏輯評價(jià)公式可以表述為：

*充分征∧必要征∧否定征───確定診斷

*可能征∧必要征∧否定征───可能診斷

*否定征∧必要征───除外診斷

在擬診思維過程中，尋找充分征和否定征具有十分重要的意義，因?yàn)榍罢?ldquo;一錘定音”用以確定診斷，后者“一票否決”用以排除擬診。

2.病因探究

簡單枚舉法。由某類事物中已觀察到的對象都有某種屬性而推出該類事物有此屬性的方法，是簡單枚舉法。簡單枚舉法的可靠性取決于所枚舉的某類事物中事例的數(shù)量，且無相反事實(shí)。枚舉的數(shù)量越少，就越容易犯“以偏概全”或“輕率概括”的錯誤。

穆勒五法包括求同法、求異法、求同求異并用法、共變法、剩余法。

剩余法。已知被研究的某一復(fù)雜現(xiàn)象是由復(fù)雜原因引起的，如果把各個可能起作用的因素一一加以排除，剩下的可能因素就是該現(xiàn)象的原因。剩余法的臨床運(yùn)用稱之為“排除法”或“除外診斷法”。排除法不是直接尋找所要肯定的某一疾病的因果聯(lián)系，而是根據(jù)現(xiàn)有診斷資料的存在和缺失，通過否定其它疾病與現(xiàn)有診斷資料之間的因果聯(lián)系，而間接地肯定某一疾病的存在。

簡單枚舉法和穆勒五法都屬于不完全歸納法。不完全歸納的方法是通過個性來認(rèn)識共性的。但是，不完全歸納方法又無法窮盡所有的對象，所以結(jié)論并不總是必然的。

3.誤診分析

誤診的主觀原因主要表現(xiàn)為以下幾種：

主觀性思維。臨床醫(yī)生通過詳細(xì)的詢問病史和全面的體格檢查充分的占有資料，是形成正確診斷的前提和保證。臨床上常見有的醫(yī)生僅憑病人的某一癥狀就先入為主地?cái)喽槟撤N疾病，既不作全面體檢，也不詳細(xì)詢問病史或作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，就想當(dāng)然的下診斷和處方治療，以至造成誤診。還有的醫(yī)生是先入為主，不從病人的客觀實(shí)際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框出發(fā)，從成見出發(fā)，對客觀事實(shí)視而不見，聽而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見，對客觀事實(shí)進(jìn)行隨心所欲的取舍。

靜止性思維。疾病都是一個發(fā)展變化的病理過程，因而，作為對于疾病認(rèn)識的臨床診斷也是一個發(fā)展變化的過程。臨床醫(yī)生應(yīng)該在疾病發(fā)展的過程中始終對疾病進(jìn)行動態(tài)觀察，隨時注意病情的變化，不斷的對照、檢查、修正自己原來的診斷，以逐步取得對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，最后確定診斷。但有的醫(yī)生，面對復(fù)雜多變的病情卻思維僵化，停滯不前，當(dāng)原有的診斷不符合病情的新發(fā)展時，不能隨變化了的情況改變自己的看法，而是固守原有結(jié)論，抱住初診不放，這樣勢必導(dǎo)致誤診。

片面性思維。人體是一個復(fù)雜的多層次的系統(tǒng)整體，任何一種疾病，都在不同程度或?qū)哟紊仙婕罢w，是一個復(fù)雜的病理變化過程，它是通過形形色色的癥狀、體征表現(xiàn)出來的，完全局限于某一系統(tǒng)或器官的疾病是比較少見的。在臨床診斷中，醫(yī)生只有對這些復(fù)雜的癥狀、體征進(jìn)行認(rèn)真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本質(zhì)，做出正確的診斷，如果把疾病的某一表現(xiàn)夸大，以點(diǎn)代面、不及其余，輕率的肯定或否定都會導(dǎo)致誤診。

表面性思維。臨床認(rèn)識的任務(wù)在于透過疾病現(xiàn)象抓住疾病本質(zhì)。但是，疾病現(xiàn)象是外在的，可見的，直觀的，而疾病本質(zhì)則是要靠抽象思維來把握的，有相當(dāng)?shù)碾y度。臨床醫(yī)生的認(rèn)識如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被現(xiàn)象所蒙蔽，則難免發(fā)生誤診和漏診。

減少和避免誤診：深入臨床是減少和避免誤診的首要前提；廣積知識是減少和避免誤診的基本途徑；善于思考是減少和避免誤診的關(guān)鍵手段；從善如流是減少和避免誤診的重要條件。

4.治療的決策

深究決策依據(jù)。決策的失誤是根本的失誤。治療決策事關(guān)生命安全，不可不慎。最大的謹(jǐn)慎是對依據(jù)的深究：治療決策的是依據(jù)是什么？是主觀意見？是個人經(jīng)驗(yàn)？是否經(jīng)得起檢驗(yàn)？在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，醫(yī)療決策如果依舊停留在經(jīng)驗(yàn)決策的水平上，是跟不上時代發(fā)展的醫(yī)`學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

明確治療目標(biāo)。明確治療目標(biāo)的意義在于，要根據(jù)治療方案與治療目標(biāo)的貼近度，從治療方案是否能夠滿足目標(biāo)的要求決定治療方案的取舍。只有能夠較好地實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)的治療方案才是可行的，不利于目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的治療方案應(yīng)在首先淘汰之列。

堅(jiān)持療效優(yōu)化。療效優(yōu)化是指治療效果效果而言的，既包括抑制或治愈疾病的各種近期效果，諸如控制感染、修補(bǔ)創(chuàng)傷、糾正休克、調(diào)整代謝，避免復(fù)發(fā)等等；還包括遠(yuǎn)期后果，諸如延長生命和保留功能，防止感染，增進(jìn)社會效益等多個方面。

強(qiáng)調(diào)安全第一。由于疾病及其演變的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和醫(yī)生個人知識的局限性，治療手段特別是藥物的二重性以及醫(yī)療器械，儀器性能的不穩(wěn)定性，就使治療包含著不安全的因素。在制定治療方案時，對這些因素應(yīng)用充分估計(jì)，并采取一定措施或安排一定條件，加以防止或避免。同時，防止醫(yī)源性疾病，也是制定醫(yī)療方案時必須十分重視的問題。

注意條件約束。制定治療方案必須在約束性因素的限制下進(jìn)行，要考慮到各方面條件的約束，包括疾病的性質(zhì)、程度；病人機(jī)體的一般狀況、心理狀況、家庭狀況；治療水平和護(hù)理技術(shù)水平等等。對約束條件分析不足，會導(dǎo)致治療方案的低效甚至失敗。

注重時效原則。一般說來，病變在早期治療常事半功倍。所以早期診斷，早期防治，迅速處理病人是時效原則的主要要求。但及時不等于一味求快，如需進(jìn)一步明確診斷，或應(yīng)做必要的準(zhǔn)備，或者情況與病程發(fā)展的特殊要求，在采用一定治療措施時，還需待機(jī)而行。在治療中，要防止求穩(wěn)等待以致坐失良機(jī)貽誤病人，但也要注意避免發(fā)生欲速則不達(dá)的情況。

突出救治重點(diǎn)。搶救急重病人的決策，是治療決策中最困難、最有特點(diǎn)的決策，它集中表現(xiàn)了一個醫(yī)生的知識水平和思維能力。因?yàn)榧敝夭〉奶攸c(diǎn)是起病急、病情重、進(jìn)展快、變化多，這就要求醫(yī)生必須在很短的時間里，能對病人的診斷和治療作出決策，及時搶救，否則病情會進(jìn)一步惡化，甚至危及病人生命

減損方案危害。通過對治療方案可能帶來的危害性進(jìn)行分析，即分析研究實(shí)施治療方案后可能給病人造成的危害。治療決策不能僅僅考慮好的后果，而且要考慮不良后果。只有在權(quán)衡得失之后才能正確地判定該治療方案的優(yōu)劣。

分析失悔程度。分析治療方案的不良后果，除了應(yīng)考慮它可能造成的問題或差錯外，還可以分析它的失悔度和機(jī)會損失。所謂失悔度，就是實(shí)施某一治療方案可能出現(xiàn)的最壞結(jié)果給臨床醫(yī)生帶來的失悔程度。機(jī)會損失是指實(shí)施某一治療方案使病人可能喪失的其它治療機(jī)會。

了解敏感域值。所謂了解治療方案的域值，即從分析治療方案敏感度大小的角度，考慮一旦實(shí)施這項(xiàng)治療方案后，是否能夠適應(yīng)意外事件的干擾。選擇治療方案應(yīng)有一定的彈性以加強(qiáng)適應(yīng)性、靈活性。所謂敏感域值分析，即考察和確定治療方案的實(shí)施過程中遇到意外或反常情況時所承受的震蕩程度。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意這項(xiàng)治療方案在什么情況下可能失效，在什么情況下還能予以調(diào)節(jié)。

（四）臨床思維的一般程序及基本要點(diǎn)

1、一般程序

（1）從解剖學(xué)的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？

（2）從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？

（3）從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。

（4）考慮幾個可能的致病原因。

（5）考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。

（6）提出1~2個特殊的假說。

（7）檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。

（8）找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。

（9）診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。

（10）提出進(jìn)一步檢查及處理措施。

2、臨床思維的基本要點(diǎn)

（1）首先考慮常見病與多發(fā)病。

（2）應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病。

（3）“一元論”原則。(特指成人，不包括老年病人)

（4）首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在。

（5）首先考慮可治性疾病的診斷。

（6）實(shí)事求是的原則。

（7）以病人為整體，但要抓住重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。

（8）循證醫(yī)學(xué)的原則。

二、循證醫(yī)學(xué)

（一）循證醫(yī)學(xué)基本概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐包括3部分：患者、醫(yī)生、證據(jù)

1、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別。

2、循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景

（二）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)

1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、最佳的研究證據(jù)

四大來源：①美國內(nèi)科雜志發(fā)表的ACPJC附刊；②循證醫(yī)學(xué)雜志；③Cochrane圖書館（Cochrane Library）；④臨床證據(jù)。

3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識

4、患者的參與

（三）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別

1、循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者

2、循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的應(yīng)用者

（四）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法